Заявление о проведении государственной регистрации дезинфицирующих, дезинсекционных и дератизационных средств для применения в быту, в лечебно-профилактических учреждениях и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.11.2002 No. 344

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

         ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ

             СРЕДСТВ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В БЫТУ, В ЛЕЧЕБНО -

          ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И НА ДРУГИХ ОБЪЕКТАХ

            ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ

В Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России от:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    (наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные

         документа, удостоверяющие личность индивидуального

      предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку

      к производству российской продукции, наименование, страна

    происхождения и юридический адрес организации - производителя

                  и поставщика импортной продукции)

ИНН __________________________________________________________________

Банковские, почтовые реквизиты _______________________________________

______________________________________________________________________

Прошу провести государственную регистрацию ___________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     (наименование средства с указанием товарного знака (при его

                     наличии) и его назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заявитель

_______________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление  принято  "___"_____________  2001  г.,  зарегистрировано  в

журнале под No. _____

______________________________________________________________________

    (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника учреждения, принявшего

                             заявление)