Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление деятельности

ФОРМА

заявления о продлении срока действия лицензии

                                              Федеральная служба

                                              по финансовым рынкам

Исх. N _________________

от "__" ________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о продлении срока действия лицензии на осуществление

                           деятельности

__________________________________________________________________

    (указывается наименование конкретного лицензируемого вида

__________________________________________________________________

    деятельности в соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1

__________________________________________________________________

       статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

         "О лицензировании отдельных видов деятельности")

__________________________________________________________________

                 (полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

                  (место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просит продлить   срок   действия   лицензии   на    осуществление

деятельности

__________________________________________________________________

     (указывается наименование конкретного вида деятельности

__________________________________________________________________

     в соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи 17

__________________________________________________________________

   Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании

__________________________________________________________________

                 отдельных видов деятельности")

на срок _________________________________________________________.

            (может быть указан конкретный срок продления или

                           "бессрочно")

Приложение <*>:

------------T-----------------------T----------------T-----------¬

¦N документа¦Наименование документа ¦   Количество   ¦Количество ¦

¦           ¦                       ¦листов документа¦экземпляров¦

+-----------+-----------------------+----------------+-----------+

¦     1     ¦           2           ¦       3        ¦     4     ¦

+-----------+-----------------------+----------------+-----------+

¦           ¦                       ¦                ¦           ¦

L-----------+-----------------------+----------------+------------

Наименование должности

руководителя лицензиата     Личная подпись     Расшифровка подписи

М.П.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, в размерах и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также вправе приложить к заявлению иные документы.