Заявление о признании заключения о наличии психического заболевания незаконным

                                    В ________________ районный (городской)

                                    суд ___________________________ области

                                             (края, республики)

                                    Заявитель _____________________________

                                                 (Ф.И.О., адрес, телефон)

                                    Представитель _________________________

                                    _______________________________________

                                           (Ф.И.О., адрес, телефон)

                                    Должностное  лицо  (комиссия),  решение

                                    которого оспаривается _________________

                                    _______________________________________

                                        (организация, место нахождения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о признании заключения о наличии психического заболевания

                                незаконным

    "___"____________ _____ г. я проходил(а)  обследование  в   медицинском

психиатрическом учреждении _______________________________________________.

    Обследование проводила врачебная комиссия в составе:

    врач-психиатр ________________________________________________________;

                                    (фамилия и инициалы)

    врач-психиатр ________________________________________________________;

                                    (фамилия и инициалы)

    врач-психиатр ________________________________________________________;

                                    (фамилия и инициалы)

    По результатам обследования комиссией был поставлен диагноз о наличии у

меня психического заболевания _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

                       (указать, какого заболевания)

    С поставленным диагнозом о наличии у меня психического заболевания ____

___________________________________ я не согласен(на) по следующим мотивам:

___________________________________________________________________________

               (указать основания и имеющиеся доказательства

__________________________________________________________________________.

                         неправильности диагноза)

    В соответствии со  ст. ст. 47, 48 Закона РФ "О психиатрической помощи и

гарантиях прав граждан при  ее  оказании", руководствуясь ст. ст. 254 - 255

ГПК РФ,

                                  ПРОШУ:

    Признать заключение врачебной комиссии  о  наличии у меня  психического

заболевания _________________________________________ незаконным.

    Приложения:

    1. Имеющиеся письменные доказательства (справки,  выписки  из   истории

болезни и т.д.).

    2. Копии заявления (для ответчика и прокурора).

    3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

"___"________ _____ г.                           _____________/____________

                                                                 (подпись)

--------------------------------

<*> Госпошлина в соответствии со ст. 48 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" не уплачивается.