Заявление о признании гражданским истцом

                                      В следственный отдел УВД <*>

                                       ___________________________

                                       г. ________________________

                                       ___________________________

                                       Следователю

                                       ___________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       от гр. ___________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       ___________________________

                                       ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии  со   ст. 44  УПК РФ   прошу   признать   меня

гражданским истцом по делу N ____________ от "__"_________ ____ г.

__________________________________________________________________

    (указать причины, на основании которых гражданин(ка) просит

__________________________________________________________________

               признать его(ее) гражданским истцом) <**>

_________________________________________________________________.

    Мною понесены убытки в размере _______________ (______________

_________________________________) рублей.

    Приложение: подтверждающие документы.

"___"_________ ____ г.                     _______________________

                                                  (подпись)

--------------------------------

<*> Подается дознавателю, следователю, руководителю (члену) следственной группы, начальнику следственного отдела, прокурору, судье.

<**> Потерпевший предъявляет требование о возмещении имущественного вреда при наличии оснований полагать, что данный вред причинен ему непосредственно преступлением.