Заявление о принятии на экспертизу поврежденных денежных билетов

В ___________________________________________________________________

                             (учреждение банка)

От __________________________________________________________________

        (наименование организации или фамилия, имя и отчество)

_____________________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:

NNo. п.п.       Достоинство          Серия               Номер

__________   _________________    ____________    ___________________

__________   _________________    ____________    ___________________

__________   _________________    ____________    ___________________

__________   _________________    ____________    ___________________

поврежденных ________________________________________________________

                       (обстоятельства повреждения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение: _________________________________________________________

                    (справка о пожаре, крушении или др. случаях)

"__"____________ 19__ г.          Подпись ___________________________

                                             (должностного лица

                                               организации или

                                                 предъявителя

                                              поврежденных билетов)

_____________________________________________________________________

Заключение _________________ учреждение банка _______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи _______________________________

Заключение Центрального   хранилища   Банка   России  или  заключение

Главного управления (Национального банка) Банка России:

Признать подлежащими обмену:     Признать не подлежащими обмену:

Банкноты                         Банкноты

Банка России.  Руб. _________    Банка России.   Руб. _______________

Монеты                           Монеты

Банка России.  Руб. _________    Банка России.   Руб. _______________

_____________________________________________________________________

     Итого Руб. _____________         Итого Руб. ____________________

С зачислением на счет No. 030      С зачислением на счет No. 9960

Начальник хранилища ________________    Эксперт _____________________

                            Контролер хранилища _____________________

Решение: ____________________________________________________________

"__"____________ 19__ г.               Главный эксперт

                                       Центрального хранилища

                                       при Банке России

                                       ______________________________

Примечание. Опись составляется в 3-х экземплярах: 1-й и 2-й

экземпляры отсылаются Центральному хранилищу Банка России -

получателю, 3-й экземпляр остается в учреждении Банка России -

отправителе. Графы 1, 2, 3 заполняются учреждением банка. Графы 4, 5

заполняются Центральным хранилищем при Банке России.