Заявление о приеме облигаций внутреннего государственного валютного облигационного займа III серии

(форма)

                   ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ ОБЛИГАЦИЙ

от _______________________________________________________________

         (наименование организации, адрес, номер телефона -

        для юридических лиц; Ф.И.О., адрес, номер телефона -

                          для физических лиц)

    В  связи  с  заключением  с  Министерством финансов Российской

Федерации договора об отступном по принадлежащим _________________

                                                    (нам, мне -

                                                  указать нужное)

облигациям   внутреннего государственного валютного облигационного

займа III серии

------------T-------------------------T--------------------------¬

¦Количество ¦    Номинал облигаций    ¦     Номера облигаций     ¦

¦ облигаций ¦                         ¦                          ¦

+-----------+-------------------------+--------------------------+

¦           ¦                         ¦                          ¦

+-----------+-------------------------+--------------------------+

¦           ¦                         ¦                          ¦

+-----------+-------------------------+--------------------------+

¦           ¦                         ¦                          ¦

+-----------+-------------------------+--------------------------+

¦           ¦Итого на общую сумму                    долларов США¦

L-----------+-----------------------------------------------------

просим(-шу)   принять   указанные   облигации     и    перечислить

причитающуюся по договору об отступном общую сумму задолженности в

размере _____________________________________________ долларов США

                 (сумма цифрами и прописью)

на счет в соответствии со следующими реквизитами:

-----------------------------------------------------------------¬

¦Номер счета                                                     ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Банк получателя                                                 ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Номер корреспондентского                                        ¦

¦счета банка получателя                                          ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Наименование банка-                                             ¦

¦корреспондента                                                  ¦

L-----------------------------------------------------------------

________________________________   ___________   _________________

(должность уполномоченного лица)    (подпись)        (Ф.И.О.)

___________________ _______________ (для физических лиц)

      (Ф.И.О.)         (подпись)

Дата:                             М.П. (для юридических лиц)