Заявление о преступлении в таможенный орган Российской Федерации

                              Начальнику _________________________

                                              (наименование

                                            таможенного органа)

                              ____________________________________

                                      (звание начальника

                                      таможенного органа)

                              ____________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника

                                       таможенного органа)

                              от _________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                              документ, удостоверяющий личность: _

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                              проживающего: ______________________

                                                 (адрес места

                              ____________________________________

                                          жительства)

                              место работы _______________________

                                           (название организации)

                              контактный телефон: ________________

                                                    (заявителя)

                              адрес для корреспонденции __________

                              ____________________________________

                              Я, _________________________________

                              предупрежден об  уголовной  ответст-

                              венности  за  заведомо ложный  донос

                              в соответствии со ст. 306 УК РФ.

                              _______________________

                                (подпись заявителя)

                            Заявление

__________________________________________________________________

    (заявление должно содержать описание события преступления,

__________________________________________________________________

  места, времени, а также обстоятельств его совершения; просьбу,

__________________________________________________________________

     адресованную к руководителю правоохранительного органа,

__________________________________________________________________

  о принятии установленных законом за совершение противоправного

__________________________________________________________________

           деяния мер; список свидетелей или очевидцев,

                      если таковые известны)

Дата _____________________

      (число, месяц, год)

Ф.И.О. заявителя ________________________

Подпись заявителя _______________________

 (должна быть на каждом листе заявления)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата _____________________

      (число, месяц, год)

Ф.И.О. заявителя ________________________

Подпись заявителя _______________________

 (должна быть на каждом листе заявления)