Заявление о предоставлении выписки из государственного лесного реестра

                        __________________________________________

                        __________________________________________

                        наименование органа государственной власти

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ

               ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО РЕЕСТРА

Прошу(сим) выдать сведения _______________________________________

                                 (наименование запрашиваемой

__________________________________________________________________

    информации в соответствии с Приказом МПР России от 20 июля

__________________________________________________________________

    2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов информации,

__________________________________________________________________

  предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным лицам,

__________________________________________________________________

                   и условий ее предоставления)

Лесничество (лесопарк) ___________________________________________

участковое лесничество ___________________________________________

N квартала _______________

N выдела _________________

в виде выписки из государственного лесного реестра.

Анкета заинтересованного лица:

---T-------------------------------------------------------------¬

¦N ¦                    Заинтересованное лицо                    ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦1 ¦Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦2 ¦ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность        ¦

¦  ¦(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о  ¦

¦  ¦регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)                    ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦3 ¦Адрес постоянного места жительства или преимущественного     ¦

¦  ¦пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в  ¦

¦  ¦случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)¦

¦  ¦/юридический и фактический адрес                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦4 ¦Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты      ¦

¦  ¦документа, удостоверяющего личность (наименование, серия,    ¦

¦  ¦номер, кем и когда выдан)                                    ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦5 ¦Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица         ¦

¦  ¦(наименование, номер и дата)                                 ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦6 ¦Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к      ¦

¦  ¦категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер,  ¦

¦  ¦орган, издавший документ)                                    ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦7 ¦Контактный телефон                                           ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

+--+-------------------------------------------------------------+

¦  ¦                                                             ¦

L--+--------------------------------------------------------------

Место получения (адрес для доставки почтой): _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                         ------------------------¬

                                         ¦ЗАРЕГИСТРИРОВАНО       ¦

                                         ¦N __________________   ¦

                                         ¦"__" __________ 20__ г.¦

                                         L------------------------

Подпись заинтересованного лица

    /______________/_________________/

                                       Ф.И.О., подпись сотрудника,

                                       принявшего заявление