Заявление о предоставлении путевки в санаторий, дом отдыха пенсионеру уголовно-исполнительной системы и членам его семьи

                                          Руководителю учреждения

                                        __________________________

                                        __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить ___________ путевки в санаторий, дом отдыха

                         кол-во           (нужное подчеркнуть)

____________________________________________ на _________ для меня

наименование (профиль, показания к лечению)      месяц

____________________________________________________ и членов моей

                (Ф.И.О. полностью)

семьи ____________________________________________________________

         жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения

__________________________________________________________________

Выслуга в льготном исчислении ___ лет. Санаторно-курортное лечение

получал(а) в ____ году.

Имею льготы ______________________________________________________

                   (указывается в соответствии с действующим

                               законодательством)

Пенсионер УИС

___________________ в отставке    _____________ __________________

       звание                        подпись       расшифровка

"__" ______________ 200_ г.   контактный телефон _________________

------------------------------------------------------------------

Отметка пенсионной службы

по пенсионному делу N _____ установлено, что пенсионер УИС _______

__________ имеет выслугу в календарном исчислении: ___ лет; уволен

по пункту "____" статьи 58 Положения о службе в органах внутренних

дел Российской Федерации

___________________   ____________________   _____________________

     должность               подпись             расшифровка

"__" ________ 200_ г.

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:

предоставить путевку (путевки) N ________ в ______________________

                                            наименование здравницы

протокол N _____ от _________     ____________ ___________________

                                    подпись        расшифровка

------------------------------------------------------------------

                           линия отрыва

------------------------------------------------------------------

Рапорт     и     прилагаемая     справка       о      рекомендации

санаторно-курортного  лечения (в  дом отдыха - справка о состоянии

здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.

___________ __________________               "__" ________ 200_ г.

  подпись      расшифровка