Заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по налогам и сборам, подлежащим зачислению в федеральный бюджет, а также задолженности по начисленным пеням и штрафам

    В ____________________________________________________________

               (наименование налогового органа и его код)

                                            --T-T-T-¬

___________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                            L-+-+-+--

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении права на реструктуризацию задолженности

     по налогам и сборам, подлежащим зачислению в федеральный

     бюджет, образовавшейся по состоянию на 1 января 2003 г.,

       а также задолженности по начисленным пеням и штрафам

__________________________________________________________________

 (полное наименование организации в соответствии с учредительными

                           документами)

__________________________________________________________________

               (адрес места нахождения организации)

          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

  ИНН/КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   L-+-+-+-+-+-+-+-+--

    Организация  в  соответствии  с  Постановлением  Правительства

Российской   Федерации   от  3  сентября  2007  г.  N  557  просит

предоставить право на реструктуризацию следующей задолженности:

----------------------------T---------------------T---------------

    Виды налога (сбора) и   ¦ Наименование налога ¦    Сумма

      иных обязательных     ¦   (обязательного    ¦задолженности

          платежей          ¦       платежа)      ¦

----------------------------+---------------------+---------------

 Федеральные налоги и сборы

                             всего

 Начисленные пени и штрафы

                             всего

                             общая задолженность

                             по налогам и

                             сборам, а также по

                             пеням и штрафам

------------------------------------------------------------------

в соответствии с графиком погашения задолженности:

------------------------T---------------------T-------------------

  Сумма задолженности,  ¦    Квартал, год     ¦       Сумма

       подлежащая       ¦     погашаемой      ¦  задолженности,

    реструктуризации,   ¦    задолженности    ¦ подлежащая уплате

        по годам        ¦                     ¦

------------------------+---------------------+-------------------

 Сумма по состоянию

 на 2007 год

                         I квартал 2007 г.

                         II квартал 2007 г.

                         III квартал 2007 г.

                         IV квартал 2007 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2008 год

                         I квартал 2008 г.

                         II квартал 2008 г.

                         III квартал 2008 г.

                         IV квартал 2008 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2009 год

                         I квартал 2009 г.

                         II квартал 2009 г.

                         III квартал 2009 г.

                         IV квартал 2009 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2010 год

                         I квартал 2010 г.

                         II квартал 2010 г.

                         III квартал 2010 г.

                         IV квартал 2010 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2011 год

                         I квартал 2011 г.

                         II квартал 2011 г.

                         III квартал 2011 г.

                         IV квартал 2011 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2012 год

                         I квартал 2012 г.

                         II квартал 2012 г.

                         III квартал 2012 г.

                         IV квартал 2012 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2013 год

                         I квартал 2013 г.

                         II квартал 2013 г.

                         III квартал 2013 г.

                         IV квартал 2013 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2014 год

                         I квартал 2014 г.

                         II квартал 2014 г.

                         III квартал 2014 г.

                         IV квартал 2014 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2015 год

                         I квартал 2015 г.

                         II квартал 2015 г.

                         III квартал 2015 г.

                         IV квартал 2015 г.

 Итого

 Сумма по состоянию

 на 2016 год

                         I квартал 2016 г.

                         II квартал 2016 г.

                         III квартал 2016 г.

                         IV квартал 2016 г.

 Итого

 Всего

------------------------------------------------------------------

    Условия предоставления права на реструктуризацию задолженности

выполнены.

Руководитель организации ______________ / ____________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

"__" _____________ г.

М.П.

Дата поступления заявления  ____________________ / _______________

(отметка налогового органа)      (подпись)            (Ф.И.О.)