Заявление о предоставлении лицензии

                                          В Министерство экономики

                                                Московской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер _________________

Соискатель лицензии ______________________________________________

                        (наименование юридического лица или

__________________________________________________________________

             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Местонахождение __________________________________________________

                 (юридический, почтовый адрес; место жительства,

__________________________________________________________________

   телефон, данные документа, удостоверяющего личность, - для

__________________________________________________________________

                индивидуального предпринимателя)

Зарегистрированный _______________________________________________

                       (наименование регистрационного органа)

Свидетельство: серия _____ N _________ от "___" __________ ____ г.

Р/с ______________________ в банке _______________________________

К/с ________________________ БИК _________________________________

ИНН ________________________

просит выдать лицензию на осуществление __________________________

                                               (наименование

__________________________________________________________________

                лицензируемого вида деятельности)

__________________________________________________________________

_____________________________________________ на срок ___________,

место осуществления деятельности _________________________________

                                       (фактический адрес

__________________________________________________________________

                   осуществления деятельности)

Перечень территориально  обособленных  объектов,  на которых будет

осуществляться заявленная деятельность:___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение:  материалы  для предоставления лицензии согласно описи

на ___________ листах.

Данные,  указанные  в  представленных  документах,   соответствуют

действительности.

С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также законами,

правилами и положениями, регулирующими осуществление данного  вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель)   _________________ _____________

                                       (подпись)       (Ф.И.О.)

                                       М.П.  "___" _______ 200_ г.

Документы принял:   ______________________  ______________________

                           (подпись)          (должность, Ф.И.О.)

                                          "___" __________ 200_ г.