Заявление о предоставлении лицензии (об оформлении приложения к лицензии) на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________

                              (заполняется

                         лицензирующим органом)

       Штамп учреждения            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

--¬

¦ ¦ О предоставлении лицензии  на  осуществление  деятельности  по

L-- изготовлению   протезно-ортопедических   изделий   по  заказам

граждан

--¬

¦ ¦ Об  оформлении  приложения   к   лицензии   на   осуществление

L-- деятельности по изготовлению протезно-ортопедических   изделий

по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________

_____________________ на срок действия с ___________ по __________

    (наименование

   лицензирующего

      органа)

----T-------------------------------T----------------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦                            ¦

¦   ¦полное наименование            ¦                            ¦

¦   ¦юридического лица/             ¦                            ¦

¦   ¦Фамилия, имя, отчество (в      ¦                            ¦

¦   ¦случае, если имеется), данные  ¦                            ¦

¦   ¦документа, удостоверяющего     ¦                            ¦

¦   ¦личность индивидуального       ¦                            ¦

¦   ¦предпринимателя                ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*>   ¦                            ¦

¦   ¦(если имеется)                 ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование <*>     ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 4.¦Место нахождения юридического  ¦                            ¦

¦   ¦лица;                          ¦                            ¦

¦   ¦Место жительства               ¦                            ¦

¦   ¦индивидуального предпринимателя¦                            ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес                 ¦                            ¦

¦   ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦                            ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 6.¦Адреса мест осуществления      ¦1.                          ¦

¦   ¦деятельности, телефон (с       ¦2.                          ¦

¦   ¦указанием почтового индекса)   ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 7.¦Основной государственный       ¦                            ¦

¦   ¦регистрационный номер записи о ¦                            ¦

¦   ¦государственной регистрации    ¦                            ¦

¦   ¦(для индивидуального           ¦                            ¦

¦   ¦предпринимателя),              ¦                            ¦

¦   ¦Государственный регистрационный¦                            ¦

¦   ¦номер (для юридического лица)  ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 8.¦Данные документа,              ¦Выдан                       ¦

¦   ¦подтверждающего факт внесения  ¦____________________________¦

¦   ¦сведений о юридическом лице в  ¦  орган, выдавший документ  ¦

¦   ¦Единый государственный реестр  ¦Дата выдачи __________      ¦

¦   ¦юридических лиц или            ¦Бланк: серия _______ N _____¦

¦   ¦индивидуальном предпринимателе ¦                            ¦

¦   ¦в Единый государственный реестр¦                            ¦

¦   ¦индивидуальных предпринимателей¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 9.¦Идентификационный номер        ¦                            ¦

¦   ¦налогоплательщика              ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦10.¦Наименование, код              ¦Код подразделения           ¦

¦   ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________________¦

¦   ¦инспекции                      ¦Адрес налоговой инспекции   ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)¦____________________________¦

¦   ¦                               ¦____________________________¦

¦   ¦                               ¦                            ¦

¦   ¦                               ¦                            ¦

¦   ¦                               ¦                            ¦

¦   ¦                               ¦                            ¦

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦11.¦Данные документа о постановке  ¦Выдан ______________________¦

¦   ¦соискателя лицензии            ¦____________________________¦

¦   ¦(лицензиата) на учет в         ¦  орган, выдавший документ  ¦

¦   ¦налоговом органе               ¦Дата выдачи ______________  ¦

¦   ¦                               ¦Бланк: серия ________ N ___ ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦12.¦Контактный телефон, факс       ¦                            ¦

¦   ¦соискателя лицензии/лицензиата ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦13.¦Адрес электронной почты        ¦                            ¦

¦   ¦(если имеется)                 ¦                            ¦

L---+-------------------------------+-----------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

    просит  предоставить лицензию на осуществление деятельности по

изготовлению  протезно-ортопедических  изделий по заказам граждан/

оформить   приложение  к лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению  протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан

(нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _________________________

                                         ФИО, подпись

                                              М.П.

"__" ___________ 200_ г.

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

                                        ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,

                                     наименование

                                  соискателя лицензии

                                     (лицензиата)

а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя

                           наименование

                       лицензирующего органа

лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие

документы  для  предоставления  лицензии  (приложения  к лицензии,

переоформления)  на  осуществление  деятельности  по  изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

-----T--------------------------------------T------T-------------¬

¦ N  ¦        Наименование документа        ¦Кол-во¦Дополнительно¦

¦п/п ¦                                      ¦листов¦представлено ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 1. ¦Заявление о предоставлении лицензии   ¦      ¦             ¦

¦    ¦(приложения к лицензии)               ¦      ¦             ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 2. ¦<*> Копии учредительных документов    ¦      ¦             ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 3. ¦Документ, подтверждающий уплату       ¦      ¦             ¦

¦    ¦государственной пошлины за            ¦      ¦             ¦

¦    ¦рассмотрение лицензирующим органом    ¦      ¦             ¦

¦    ¦заявления о предоставлении лицензии   ¦      ¦             ¦

¦    ¦(переоформление лицензии)             ¦      ¦             ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих  ¦      ¦             ¦

¦    ¦право собственности или иное законное ¦      ¦             ¦

¦    ¦основание использования помещений для ¦      ¦             ¦

¦    ¦осуществления лицензируемой           ¦      ¦             ¦

¦    ¦деятельности                          ¦      ¦             ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 5. ¦<*> Копии документов, подтверждающих  ¦      ¦             ¦

¦    ¦право собственности или иное законное ¦      ¦             ¦

¦    ¦основание использования оборудования  ¦      ¦             ¦

¦    ¦для осуществления лицензируемой       ¦      ¦             ¦

¦    ¦деятельности                          ¦      ¦             ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 6. ¦<*> Копии документов,                 ¦      ¦             ¦

¦    ¦свидетельствующих о поверке и (или)   ¦      ¦             ¦

¦    ¦калибровке средств измерений          ¦      ¦             ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 7. ¦<*> Копии технических условий на      ¦      ¦             ¦

¦    ¦протезно-ортопедические изделия       ¦      ¦             ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 8. ¦<*> Копии документов о высшем или     ¦      ¦             ¦

¦    ¦среднем профессиональном (техническом)¦      ¦             ¦

¦    ¦образовании, о высшем медицинском     ¦      ¦             ¦

¦    ¦образовании и стаже работы            ¦      ¦             ¦

¦    ¦специалистов, ответственных за        ¦      ¦             ¦

¦    ¦изготовление и качество протезно-     ¦      ¦             ¦

¦    ¦ортопедических изделий                ¦      ¦             ¦

+----+--------------------------------------+------+-------------+

¦ 9. ¦Доверенность на лицо, представляющее  ¦      ¦             ¦

¦    ¦документы на лицензирование           ¦      ¦             ¦

L----+--------------------------------------+------+--------------

    --------------------------------

    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________   Документы принял: ________________

_____________________________   __________________________________

   ФИО, должность, подпись            ФИО, должность, подпись

М.П.