Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страховой брокерской деятельности (образец)

Образец

                            Заявление

            о предоставлении лицензии на осуществление

                страховой брокерской деятельности

1. Соискатель лицензии ___________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество индивидуального

                          предпринимателя; полное и сокращенное

                       наименование юридического лица с указанием

                         на организационно-правовую форму, вид

                        деятельности, а также индивидуализирующее

                                    обозначение)

2. Местонахождение _______________________________________________

3.  Место  постоянного   проживания   на   территории   Российской

Федерации (для индивидуального предпринимателя) __________________

                                                   (указывается

__________________________________________________________________

         документ, на основании которого вносится запись)

4. Номер телефона ________________________________________________

5. Номер факсимильной связи ______________________________________

6. Адрес электронной почты _______________________________________

7. Сведения о государственной регистрации юридического лица ______

__________________________________________________________________

    (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи

                          свидетельства)

8. ОГРН __________________________________________________________

9. ИНН ___________________________________________________________

10.  Сведения   о   наличии/отсутствии   неустраненного  нарушения

страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________

                                                          вид

__________________________________________________________________

  нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания

__________________________________________________________________

11. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить __

__________________________________________________________________

Соискатель  отвечает   за   полноту   и  достоверность информации,

содержащейся   в   настоящем   Заявлении   и  приложенных  к  нему

документах.

К   заявлению   прилагаются  (указать   наименование  и количество

листов приложения):

    1)  документ о государственной регистрации соискателя лицензии

в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя _

                                                               --¬

______________________________________________________________ ¦ ¦

                                                               L--

    2)  учредительные документы соискателя лицензии - юридического

                                                               --¬

лица _________________________________________________________ ¦ ¦

                                                               L--

    3)  образцы договоров, необходимых для осуществления страховой

                                                               --¬

брокерской деятельности ______________________________________ ¦ ¦

                                                               L--

    4)    документы,    подтверждающие   квалификацию   работников

страхового   брокера   и   квалификацию   страхового   брокера   -

индивидуального предпринимателя __________________________________

                                                               --¬

______________________________________________________________ ¦ ¦

                                                               L--

    5)   копия   платежного   документа,   подтверждающего  оплату

государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении

лицензии _________________________________________________________

                                                               --¬

______________________________________________________________ ¦ ¦

                                                               L--

"__" _________ 200_ года

Руководитель      _______________________ /____________/

                    (ФИО руководителя)      (подпись)

М.П.