Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

Регистрационный номер: __________________________     от _________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                               РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________ <*>   О   предоставлении   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности

_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________

____________________________________ срок действия с _____________

(наименование лицензирующего органа)

по ___________________

----T-----------------------T------------------------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая¦                                    ¦

¦   ¦форма и полное         ¦                                    ¦

¦   ¦наименование           ¦                                    ¦

¦   ¦юридического           ¦                                    ¦

¦   ¦лица/Фамилия, имя,     ¦                                    ¦

¦   ¦отчество (в случае,    ¦                                    ¦

¦   ¦если имеется), данные  ¦                                    ¦

¦   ¦документа,             ¦                                    ¦

¦   ¦удостоверяющего        ¦                                    ¦

¦   ¦личность               ¦                                    ¦

¦   ¦индивидуального        ¦                                    ¦

¦   ¦предпринимателя        ¦                                    ¦

+---+-----------------------+------------------------------------+

¦ 2.¦Сокращенное            ¦                                    ¦

¦   ¦наименование <*>  (если¦                                    ¦

¦   ¦имеется)               ¦                                    ¦

+---+-----------------------+------------------------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование ¦                                    ¦

¦   ¦<*>                    ¦                                    ¦

+---+-----------------------+------------------------------------+

¦ 4.¦Место нахождения       ¦                                    ¦

¦   ¦юридического лица;     ¦                                    ¦

¦   ¦Место жительства       ¦                                    ¦

¦   ¦индивидуального        ¦                                    ¦

¦   ¦предпринимателя        ¦                                    ¦

¦   ¦(с указанием почтового ¦                                    ¦

¦   ¦индекса)               ¦                                    ¦

+---+-----------------------+------------------------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес         ¦                                    ¦

¦   ¦лицензиата/соискателя  ¦                                    ¦

¦   ¦лицензии (с указанием  ¦                                    ¦

¦   ¦почтового индекса)     ¦                                    ¦

+---+-----------------------+------T-----------------------------+

¦   ¦                              ¦                             ¦

+---+-----------------------T------+--------T--------------------+

¦ 6.¦Вид обособленного      ¦Адреса мест    ¦Виды работ,         ¦

¦   ¦объекта                ¦осуществления  ¦осуществляемые на   ¦

¦   ¦                       ¦деятельности   ¦объекте             ¦

¦   ¦                       ¦(с указанием   ¦                    ¦

¦   ¦                       ¦почтового      ¦                    ¦

¦   ¦                       ¦индекса)       ¦                    ¦

¦   +-----------------------+---------------+--------------------+

¦   ¦_____ <*> Аптека       ¦               ¦_____ <*> розничная ¦

¦   ¦                       ¦               ¦торговля            ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средствами          ¦

¦   ¦                       ¦               ¦_____ <*> розничная ¦

¦   ¦                       ¦               ¦торговля            ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средствами          ¦

¦   ¦                       ¦               ¦_____ <*> с правом  ¦

¦   ¦                       ¦               ¦изготовления        ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средств             ¦

¦   +-----------------------+---------------+--------------------+

¦   ¦____ <*> Аптечный пункт¦               ¦_____ <*> розничная ¦

¦   ¦                       ¦               ¦торговля            ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средствами с правом ¦

¦   ¦                       ¦               ¦изготовления        ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средств             ¦

¦   ¦                       ¦               ¦_____ <*> розничная ¦

¦   ¦                       ¦               ¦торговля            ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средствами без права¦

¦   ¦                       ¦               ¦изготовления        ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средств             ¦

¦   +-----------------------+---------------+--------------------+

¦   ¦______ <*> Аптека ЛПУ  ¦               ¦_____ <*> с правом  ¦

¦   ¦                       ¦               ¦изготовления        ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средств             ¦

¦   ¦                       ¦               ¦_____ <*> с правом  ¦

¦   ¦                       ¦               ¦изготовления        ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средств             ¦

¦   ¦                       ¦               ¦_____ <*> без права ¦

¦   ¦                       ¦               ¦изготовления        ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средств             ¦

¦   ¦                       ¦               ¦_____ <*> без права ¦

¦   ¦                       ¦               ¦изготовления        ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средств             ¦

¦   +-----------------------+---------------+--------------------+

¦   ¦____ <*> Аптечный киоск¦               ¦______ розничная    ¦

¦   ¦____ <*> Аптечный      ¦               ¦торговля            ¦

¦   ¦магазин                ¦               ¦лекарственными      ¦

¦   ¦____ <*> Аптечный склад¦               ¦средствами          ¦

¦   ¦                       ¦               ¦_____ <*> оптовая   ¦

¦   ¦                       ¦               ¦торговля            ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средствами          ¦

¦   ¦                       ¦               ¦_____ <*> оптовая   ¦

¦   ¦                       ¦               ¦торговля            ¦

¦   ¦                       ¦               ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                       ¦               ¦средствами          ¦

+---+-----------------------+------T--------+--------------------+

¦ 7.¦Основной                      ¦                             ¦

¦   ¦государственный               ¦                             ¦

¦   ¦регистрационный номер         ¦                             ¦

¦   ¦записи о                      ¦                             ¦

¦   ¦государственной               ¦                             ¦

¦   ¦регистрации (для              ¦                             ¦

¦   ¦индивидуального               ¦                             ¦

¦   ¦предпринимателя),             ¦                             ¦

¦   ¦Государственный               ¦                             ¦

¦   ¦регистрационный номер         ¦                             ¦

¦   ¦(для юридического             ¦                             ¦

¦   ¦лица)                         ¦                             ¦

+---+------------------------------+-----------------------------+

¦ 8.¦Данные документа,             ¦Выдан _______________________¦

¦   ¦подтверждающего факт          ¦         (орган, выдавший    ¦

¦   ¦внесения сведений о           ¦             документ)       ¦

¦   ¦юридическом лице в            ¦Дата выдачи __________       ¦

¦   ¦Единый государственный        ¦Бланк: серия _____ N ________¦

¦   ¦реестр юридических лиц        ¦                             ¦

¦   ¦или индивидуальном            ¦                             ¦

¦   ¦предпринимателе в             ¦                             ¦

¦   ¦Единый государственный        ¦                             ¦

¦   ¦реестр индивидуальных         ¦                             ¦

¦   ¦предпринимателей              ¦                             ¦

+---+------------------------------+-----------------------------+

¦ 9.¦Идентификационный             ¦                             ¦

¦   ¦номер                         ¦                             ¦

¦   ¦налогоплательщика             ¦                             ¦

+---+------------------------------+-----------------------------+

¦10.¦Наименование, код             ¦_____________________________¦

¦   ¦подразделения, адрес          ¦Код подразделения ___________¦

¦   ¦налоговой инспекции (с        ¦Адрес налоговой инспекции ___¦

¦   ¦указанием почтового           ¦_____________________________¦

¦   ¦индекса)                      ¦                             ¦

+---+------------------------------+-----------------------------+

¦11.¦Данные документа о            ¦Выдан _______________________¦

¦   ¦постановке соискателя         ¦         (орган, выдавший    ¦

¦   ¦лицензии на учет в            ¦             документ)       ¦

¦   ¦налоговом органе              ¦Дата выдачи _________________¦

¦   ¦                              ¦Бланк: серия __________ N ___¦

+---+------------------------------+-----------------------------+

¦12.¦Контактный телефон,           ¦                             ¦

¦   ¦факс соискателя               ¦                             ¦

¦   ¦лицензии/лицензиата           ¦                             ¦

+---+------------------------------+-----------------------------+

¦13.¦Адрес электронной             ¦                             ¦

¦   ¦почты (при наличии)           ¦                             ¦

L---+------------------------------+------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

           ФИО, должность руководителя юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности/оформить приложение   к     лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 200_ г.      Руководитель

                          организации-заявителя __________________

                                                   ФИО, подпись

                                                       М.П.

                         Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что _______________________________,

                                                ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

__________________________________________________________________

          наименование соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________________ представил, а лицензирующий

орган ____________________________________________________________

                   наименование лицензирующего органа

принял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________

нижеследующие   документы   для    предоставления    лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности

----T---------------------------------------T------T-------------¬

¦ N ¦        Наименование документа         ¦Кол-во¦Дополнительно¦

¦п/п¦                                       ¦листов¦представлено ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦1  ¦Заявление                              ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦2  ¦Копии учредительных документов         ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦3  ¦Документ, подтверждающий уплату        ¦      ¦             ¦

¦   ¦государственной пошлины за рассмотрение¦      ¦             ¦

¦   ¦лицензирующим органом заявления о      ¦      ¦             ¦

¦   ¦предоставлении лицензии                ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦4  ¦Копии документов, подтверждающих право ¦      ¦             ¦

¦   ¦собственности или иное законное        ¦      ¦             ¦

¦   ¦основание использования помещений для  ¦      ¦             ¦

¦   ¦осуществления лицензируемой            ¦      ¦             ¦

¦   ¦деятельности                           ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦5  ¦Копии документов, подтверждающих право ¦      ¦             ¦

¦   ¦собственности или иное законное        ¦      ¦             ¦

¦   ¦основание использования оборудования   ¦      ¦             ¦

¦   ¦для осуществления лицензируемой        ¦      ¦             ¦

¦   ¦деятельности                           ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦6  ¦Копия выданного в установленном порядке¦      ¦             ¦

¦   ¦санитарно-эпидемиологического          ¦      ¦             ¦

¦   ¦заключения о соответствии помещений    ¦      ¦             ¦

¦   ¦требованиям санитарных правил          ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦7  ¦Копии документов о высшем или среднем  ¦      ¦             ¦

¦   ¦фармацевтическом образовании, о стаже  ¦      ¦             ¦

¦   ¦работы по соответствующей специальности¦      ¦             ¦

¦   ¦и сертификата специалиста              ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦8  ¦Доверенность на лицо, представляющее   ¦      ¦             ¦

¦   ¦документы на лицензирование            ¦      ¦             ¦

L---+---------------------------------------+------+--------------

    --------------------------------

    <*>    Копии    документов,    не    заверенные    нотариусом,

предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _____________     Документы принял: ______________

_____________________________     ________________________________

   ФИО, должность, подпись            ФИО, должность, подпись

                                               М.П.