Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (образец)

Образец

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Исх. N ___________

от "__" __________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

     (указывается наименование конкретного вида деятельности,

             который намерен осуществлять заявитель)

__________________________________________________________________

            (полное наименование соискателя лицензии)

__________________________________________________________________

   (сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

__________________________________________________________________

        (организационно-правовая форма юридического лица)

__________________________________________________________________

              (место нахождения соискателя лицензии)

__________________________________________________________________

   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

             который намерен осуществлять заявитель)

__________________________________________________________________

     (государственный регистрационный номер записи о создании

    юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

          внесения сведений о юридическом лице в Единый

             государственный реестр юридических лиц)

__________________________________________________________________

  (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

   о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

     (указывается наименование конкретного вида деятельности,

             который намерен осуществлять заявитель)

    Приложение:

----------T-------------------T-------------------T--------------¬

¦  Номер  ¦   Наименование    ¦ Количество листов ¦  Количество  ¦

¦документа¦     документа     ¦     документа     ¦ экземпляров  ¦

+---------+-------------------+-------------------+--------------+

¦    1    ¦         2         ¦         3         ¦      4       ¦

+---------+-------------------+-------------------+--------------+

¦         ¦                   ¦                   ¦              ¦

L---------+-------------------+-------------------+---------------

Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии                  ________________  _____________________

                          (личная подпись)  (расшифровка подписи)

    М.П.