Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер: ______________________

                           (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                     РАЗВИТИЯ

                            заявление

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

    О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

---T-------------------------------------T-----------------------¬

¦1.¦Организационно-правовая форма и      ¦                       ¦

¦  ¦полное наименование юридического     ¦                       ¦

¦  ¦лица;                                ¦                       ¦

¦  ¦фамилия, имя и (в случае, если       ¦                       ¦

¦  ¦имеется) отчество, данные документа, ¦                       ¦

¦  ¦удостоверяющего личность             ¦                       ¦

¦  ¦индивидуального предпринимателя      ¦                       ¦

+--+-------------------------------------+-----------------------+

¦2.¦Сокращенное наименование (в случае,  ¦                       ¦

¦  ¦если имеется)                        ¦                       ¦

+--+-------------------------------------+-----------------------+

¦3.¦Фирменное наименование               ¦                       ¦

+--+-------------------------------------+-----------------------+

¦4.¦Место нахождения юридического лица;  ¦                       ¦

¦  ¦место жительства индивидуального     ¦                       ¦

¦  ¦предпринимателя (с указанием         ¦                       ¦

¦  ¦почтового индекса)                   ¦                       ¦

+--+-------------------------------------+-----------------------+

¦5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦                       ¦

¦  ¦лицензии, адреса мест осуществления  ¦                       ¦

¦  ¦деятельности (с указанием почтового  ¦                       ¦

¦  ¦индекса)                             ¦                       ¦

¦  +-------------------------------------+-----------------------+

¦  ¦Государственный регистрационный номер¦                       ¦

¦  ¦(для юридического лица)              ¦                       ¦

¦  ¦Основной государственный             ¦                       ¦

¦  ¦регистрационный номер записи о       ¦                       ¦

¦  ¦государственной регистрации (для     ¦                       ¦

¦  ¦индивидуального предпринимателя)     ¦                       ¦

¦  +-------------------------------------+-----------------------+

¦  ¦Идентификационный номер              ¦                       ¦

¦  ¦налогоплательщика                    ¦                       ¦

¦  +-------------------------------------+-----------------------+

¦  ¦Данные документа, подтверждающего    ¦Выдан _________________¦

¦  ¦факт внесения сведений о юридическом ¦      (орган, выдавший ¦

¦  ¦лице в Единый государственный реестр ¦          документ)    ¦

¦  ¦юридических лиц или индивидуальном   ¦Дата выдачи ___________¦

¦  ¦предпринимателе в Единый             ¦Бланк: серия __________¦

¦  ¦государственный реестр индивидуальных¦N ______________       ¦

¦  ¦предпринимателей                     ¦                       ¦

¦  +-------------------------------------+-----------------------+

¦  ¦Наименование, код подразделения,     ¦Код                    ¦

¦  ¦адрес налоговой инспекции            ¦подразделения _________¦

¦  ¦(с указанием почтового индекса)      ¦Адрес налоговой        ¦

¦  ¦                                     ¦инспекции _____________¦

¦  +-------------------------------------+-----------------------+

¦  ¦Данные документа о постановке        ¦Выдан _________________¦

¦  ¦соискателя лицензии на учет в        ¦      (орган, выдавший ¦

¦  ¦налоговом органе                     ¦          документ)    ¦

¦  ¦                                     ¦Дата выдачи ___________¦

¦  ¦                                     ¦Бланк: серия __________¦

¦  ¦                                     ¦N ______________       ¦

+--+-------------------------------------+-----------------------+

¦6.¦Контактный телефон, факс             ¦                       ¦

+--+-------------------------------------+-----------------------+

¦7.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦                       ¦

L--+-------------------------------------+------------------------

в лице __________________________________________________________,

           (ФИО, должность руководителя юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление  медицинской

деятельности

    Достоверность представленных документов подтверждаю

                 Руководитель организации-заявителя,

                 индивидуальный предприниматель __________________

                                                   ФИО, подпись

                                                М.П.

"__" _______ 200_ г.