Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (для юридического лица)

Регистрационный номер: ____________________________ от ___________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                               ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                               ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                              СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                     (для юридического лица)

______________ <*>  О  предоставлении  лицензии  на  деятельность,

связанную  с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III

в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах"

______________ <*> На    обособленное    подразделение,   лицензия

N _________________, предоставленная _____________________________

   регистрационный                    (наименование лицензирующего

                                                 органа)

срок действия с ______________________ по ________________________

<*> осуществляемой в части:

-----------------T-----T------------T-----T----------------T-----¬

¦Разработки      ¦     ¦Хранения    ¦     ¦Распределения   ¦     ¦

+----------------+-----+------------+-----+----------------+-----+

¦Производства    ¦     ¦Перевозок   ¦     ¦Приобретения    ¦     ¦

+----------------+-----+------------+-----+----------------+-----+

¦Изготовления    ¦     ¦Отпуска     ¦     ¦Использования   ¦     ¦

+----------------+-----+------------+-----+----------------+-----+

¦Переработки     ¦     ¦Реализации  ¦     ¦Уничтожения     ¦     ¦

L----------------+-----+------------+-----+----------------+------

Заявитель:

-----T-------------------------T---------------------------------¬

¦ 1. ¦Организационно-правовая  ¦                                 ¦

¦    ¦форма      и       полное¦                                 ¦

¦    ¦наименование юридического¦                                 ¦

¦    ¦лица                     ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦ 2. ¦Сокращенное  наименование¦                                 ¦

¦    ¦<*> (если имеется)       ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦ 3. ¦Фирменное    наименование¦                                 ¦

¦    ¦<*>                      ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦ 4. ¦Место          нахождения¦                                 ¦

¦    ¦юридического   лица    (с¦                                 ¦

¦    ¦указанием       почтового¦                                 ¦

¦    ¦индекса)                 ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦ 5. ¦Почтовый            адрес¦                                 ¦

¦    ¦лицензиата/соискателя    ¦                                 ¦

¦    ¦лицензии   (с   указанием¦                                 ¦

¦    ¦почтового индекса)       ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦ 6. ¦Адреса мест осуществления¦1.                               ¦

¦    ¦деятельности (с указанием¦                                 ¦

¦    ¦почтового индекса)       ¦                                 ¦

¦    ¦                         ¦2.                               ¦

¦    ¦                         ¦                                 ¦

¦    ¦                         ¦                                 ¦

¦    ¦                         ¦3.                               ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦ 7. ¦Государственный          ¦                                 ¦

¦    ¦регистрационный номер    ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦ 8. ¦Данные         документа,¦Выдан ___________________________¦

¦    ¦подтверждающего      факт¦      (орган, выдавший документ) ¦

¦    ¦внесения    сведений    о¦                                 ¦

¦    ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи _____________________¦

¦    ¦государственный    реестр¦Бланк: серия ________ N _________¦

¦    ¦юридических лиц          ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦ 9. ¦Идентификационный   номер¦                                 ¦

¦    ¦налогоплательщика        ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦10. ¦Данные    документа     о¦Выдан ___________________________¦

¦    ¦постановке     соискателя¦      (орган, выдавший документ) ¦

¦    ¦лицензии   на   учет    в¦                                 ¦

¦    ¦налоговом органе         ¦Дата выдачи _____________________¦

¦    ¦                         ¦Бланк: серия ________ N _________¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦11. ¦Наименование,         код¦_________________________________¦

¦    ¦подразделения,      адрес¦Код подразделения _______________¦

¦    ¦налоговой  инспекции   (с¦Адрес налоговой инспекции _______¦

¦    ¦указанием       почтового¦_________________________________¦

¦    ¦индекса)                 ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦12. ¦Контактный телефон, факс ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦13. ¦Адрес  электронной  почты¦                                 ¦

¦    ¦(при наличии)            ¦                                 ¦

L----+-------------------------+----------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

              ФИО, должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________,

                                 (документ, подтверждающий

                                        полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   деятельность,  связанную с

оборотом   психотропных   веществ,   внесенных   в  Список  III  в

соответствии  с Федеральным  законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических  средствах  и психотропных веществах"; на расширение

видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 200_ г.     Руководитель

                              организации-заявителя

                              ____________________________________

                                         ФИО, подпись

                              М.П.

                         Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель

                                         ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________

                                      наименование соискателя

                                       лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________

                                    наименование лицензирующего

                                              органа

принял  "__" ____________ 200_ г. за N _____________ нижеследующие

документы    для    предоставления    лицензии   на  осуществление

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных

в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998

г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на

расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)

-----T---------------------------------------------------T-------¬

¦ N  ¦              Наименование документа               ¦Кол-во ¦

¦п/п ¦                                                   ¦листов ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 1. ¦Заявление                                          ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 2. ¦<*> Копии учредительных документов:                ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 3. ¦<*>   Копии   документов,   подтверждающих    право¦       ¦

¦    ¦собственности   или   иное    законное    основание¦       ¦

¦    ¦использования    помещений,    для    осуществления¦       ¦

¦    ¦деятельности,  связанной  с  оборотом  психотропных¦       ¦

¦    ¦веществ                                            ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 4. ¦<*>   Копии    документов,   подтверждающих   право¦       ¦

¦    ¦собственности   или   иное    законное    основание¦       ¦

¦    ¦использования   оборудования,   для   осуществления¦       ¦

¦    ¦деятельности,  связанной  с  оборотом  психотропных¦       ¦

¦    ¦веществ                                            ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 5. ¦Документ,  подтверждающий  уплату   государственной¦       ¦

¦    ¦пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к¦       ¦

¦    ¦исполнению  платежа  (в  размере  300  рублей)   за¦       ¦

¦    ¦рассмотрение заявления о предоставлении лицензии   ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 6. ¦<*> Копия сертификата специалиста,  подтверждающего¦       ¦

¦    ¦соответствующую     профессиональную     подготовку¦       ¦

¦    ¦руководителя  юридического  лица  или  руководителя¦       ¦

¦    ¦соответствующего подразделения юридического лица   ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 7. ¦<*>   Копии   документов    об   образовании   лиц,¦       ¦

¦    ¦осуществляющих деятельность, связанную  с  оборотом¦       ¦

¦    ¦психотропных  веществ,  а  также   о   квалификации¦       ¦

¦    ¦фармацевтических и медицинских работников          ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 8. ¦<*>   Копии    справок,    выданных    учреждениями¦       ¦

¦    ¦государственной    или    муниципальной     системы¦       ¦

¦    ¦здравоохранения   об   отсутствии   у    работников¦       ¦

¦    ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим¦       ¦

¦    ¦алкоголизмом,   а   также   об   отсутствии   среди¦       ¦

¦    ¦указанных работников лиц, признанных непригодными к¦       ¦

¦    ¦осуществлению  отдельных   видов   профессиональной¦       ¦

¦    ¦деятельности   и    деятельности,    связанной    с¦       ¦

¦    ¦источниками повышенной опасности.                  ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 9. ¦<*>  Копия  заключения  органов  по   контролю   за¦       ¦

¦    ¦оборотом  наркотических  средств   и   психотропных¦       ¦

¦    ¦веществ об отсутствии у работников, которые в  силу¦       ¦

¦    ¦своих   служебных   обязанностей   получат   доступ¦       ¦

¦    ¦непосредственно   к   наркотическим   средствам   и¦       ¦

¦    ¦психотропным веществам  непогашенной  или  неснятой¦       ¦

¦    ¦судимости за преступление средней тяжести,  тяжкое,¦       ¦

¦    ¦особо   тяжкое   преступление   или   преступление,¦       ¦

¦    ¦связанное  с  незаконным   оборотом   наркотических¦       ¦

¦    ¦средств  и  психотропных  веществ,  в   том   числе¦       ¦

¦    ¦совершенное вне пределов  Российской  Федерации,  а¦       ¦

¦    ¦равно  о   том,   что   указанным   работникам   не¦       ¦

¦    ¦предъявлено обвинение  в  совершении  преступлений,¦       ¦

¦    ¦связанных  с  незаконным   оборотом   наркотических¦       ¦

¦    ¦средств и психотропных веществ                     ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦10. ¦<*>  Копия  заключения  органов  по   контролю   за¦       ¦

¦    ¦оборотом  наркотических  средств   и   психотропных¦       ¦

¦    ¦веществ о  соответствии  установленным  требованиям¦       ¦

¦    ¦объектов  и  помещений,  в  которых  осуществляется¦       ¦

¦    ¦деятельность,  связанная  с  оборотом  психотропных¦       ¦

¦    ¦веществ                                            ¦       ¦

+----+---------------------------------------------------+-------+

¦ 11 ¦Доверенность на лицо, представляющее документы на  ¦       ¦

¦    ¦лицензирование                                     ¦       ¦

L----+---------------------------------------------------+--------

    --------------------------------

    <*>  Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном

порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________   Документы принял: ______________

_______________________________   ________________________________

    ФИО, должность, подпись    М.П.    ФИО, должность, подпись