Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (для юридического лица)

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________

                              (заполняется

                         лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

__________________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную

с оборотом  наркотических   средств   и  психотропных   веществ,  внесенных

в Список II  в  соответствии с Федеральным  законом  от  08.01.1998  N 3-ФЗ

"О наркотических средствах и психотропных веществах"

______________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________

____________________, предоставленная ____________________________________,

  (регистрационный)                   (наименование лицензирующего органа)

срок действия с _____________ по __________________

<*> осуществляемой в части:

--------------T----------T-----------T----------T--------------T----------¬

¦Разработки   ¦          ¦Хранения   ¦          ¦Распределения ¦          ¦

+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+

¦Производства ¦          ¦Перевозки  ¦          ¦Приобретения  ¦          ¦

+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+

¦Изготовления ¦          ¦Отпуска    ¦          ¦Использования ¦          ¦

+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+

¦Переработки  ¦          ¦Реализации ¦          ¦Уничтожения   ¦          ¦

L-------------+----------+-----------+----------+--------------+-----------

Заявитель

----T--------------------------------T------------------------------------¬

¦1  ¦Организационно-правовая форма   ¦                                    ¦

¦   ¦и полное наименование           ¦                                    ¦

¦   ¦юридического лица               ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦2  ¦Сокращенное наименование <*>    ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦3  ¦Фирменное наименование <*>      ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦4  ¦Место нахождения юридического   ¦                                    ¦

¦   ¦лица (с указанием почтового     ¦                                    ¦

¦   ¦индекса)                        ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦5  ¦Почтовый адрес лицензиата       ¦                                    ¦

¦   ¦соискателя лицензии             ¦                                    ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦6  ¦Адреса мест осуществления       ¦1.                                  ¦

¦   ¦лицензируемого вида             ¦2.                                  ¦

¦   ¦деятельности (с указанием       ¦3.                                  ¦

¦   ¦почтового индекса)              ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦7  ¦Основной государственный        ¦                                    ¦

¦   ¦регистрационный номер записи    ¦                                    ¦

¦   ¦о государственной регистрации   ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦8  ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦

¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦

¦   ¦сведений о юридическом лице     ¦Дата выдачи                         ¦

¦   ¦в Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N ________    ¦

¦   ¦юридических лиц                 ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦9  ¦Государственный регистрационный ¦                                    ¦

¦   ¦номер                           ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦10 ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦

¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦

¦   ¦изменений в сведения            ¦Дата выдачи                         ¦

¦   ¦о юридическом лице в Единый     ¦Бланк: серия ________ N ________    ¦

¦   ¦государственный реестр          ¦                                    ¦

¦   ¦юридических лиц                 ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦11 ¦Идентификационный номер         ¦                                    ¦

¦   ¦налогоплательщика               ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦12 ¦Данные документа о постановке   ¦Выдан _____________________________ ¦

¦   ¦соискателя лицензии на учет     ¦       (орган, выдавший документ)   ¦

¦   ¦в налоговом органе              ¦Дата выдачи                         ¦

¦   ¦                                ¦Бланк: серия ________ N _________   ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦13 ¦Наименование, код               ¦_________________________________   ¦

¦   ¦подразделения, адрес налоговой  ¦Код подразделения _______________   ¦

¦   ¦инспекции (с указанием          ¦Адрес налоговой инспекции _______   ¦

¦   ¦почтового индекса)              ¦_________________________________   ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦14 ¦Контактный телефон, факс        ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦15 ¦Адрес электронной почты         ¦                                    ¦

¦   ¦(при наличии)                   ¦                                    ¦

L---+--------------------------------+-------------------------------------

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить   лицензию   на  деятельность,  связанную  с  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ, внесенных в Список II; на

обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

"___" _____________ 200__ г.            Руководитель

                                        организации-заявителя

                                        _____________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

                                        М.П.

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель

                                           (Ф.И.О.)

соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________________,

                                     (наименование соискателя лицензии

                                                (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _________________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

принял "___" __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие

документы  для  предоставления  лицензии  на   осуществление  деятельности,

связанной  с  оборотом  наркотических  средств  и   психотропных   веществ,

внесенных  в  Список II  в  соответствии с Федеральным  законом от 8 января

1998 г. N 3-ФЗ "О  наркотических  средствах  и  психотропных веществах"; на

обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

----T-----------------------------------------------T-------T-------------¬

¦N  ¦Наименование документа                         ¦Кол-во ¦Дополнительно¦

¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦1. ¦Заявление                                      ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦2. ¦<*> Копии учредительных документов             ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦3. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право     ¦       ¦             ¦

¦   ¦собственности или иное законное основание      ¦       ¦             ¦

¦   ¦использования помещений, для осуществления     ¦       ¦             ¦

¦   ¦деятельности, связанной с оборотом             ¦       ¦             ¦

¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право     ¦       ¦             ¦

¦   ¦собственности или иное законное основание      ¦       ¦             ¦

¦   ¦использования оборудования, для осуществления  ¦       ¦             ¦

¦   ¦деятельности, связанной с оборотом             ¦       ¦             ¦

¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату                ¦       ¦             ¦

¦   ¦государственной пошлины, с оригинальной        ¦       ¦             ¦

¦   ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦       ¦             ¦

¦   ¦(в размере 300 рублей) за рассмотрение         ¦       ¦             ¦

¦   ¦заявления о предоставлении лицензии            ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦6. ¦<*> Копия сертификата специалиста,             ¦       ¦             ¦

¦   ¦подтверждающего соответствующую                ¦       ¦             ¦

¦   ¦профессиональную подготовку руководителя       ¦       ¦             ¦

¦   ¦юридического лица или руководителя             ¦       ¦             ¦

¦   ¦соответствующего подразделения юридического    ¦       ¦             ¦

¦   ¦лица                                           ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦7. ¦<*> Копии документов об образовании лиц,       ¦       ¦             ¦

¦   ¦осуществляющих деятельность, связанную         ¦       ¦             ¦

¦   ¦с оборотом наркотических средств               ¦       ¦             ¦

¦   ¦и психотропных веществ, а также о квалификации ¦       ¦             ¦

¦   ¦фармацевтических и медицинских работников      ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦8. ¦<*> Копии справок, выданных учреждениями       ¦       ¦             ¦

¦   ¦государственной или муниципальной системы      ¦       ¦             ¦

¦   ¦здравоохранения, об отсутствии у работников    ¦       ¦             ¦

¦   ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией,        ¦       ¦             ¦

¦   ¦хроническим алкоголизмом, а также              ¦       ¦             ¦

¦   ¦об отсутствии среди указанных работников лиц,  ¦       ¦             ¦

¦   ¦признанных непригодными к осуществлению        ¦       ¦             ¦

¦   ¦отдельных видов профессиональной деятельности  ¦       ¦             ¦

¦   ¦и деятельности, связанной с источниками        ¦       ¦             ¦

¦   ¦повышенной опасности                           ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦9. ¦<*> Копия заключения органов по контролю       ¦       ¦             ¦

¦   ¦за оборотом наркотических средств              ¦       ¦             ¦

¦   ¦и психотропных веществ об отсутствии           ¦       ¦             ¦

¦   ¦у работников, которые в силу своих служебных   ¦       ¦             ¦

¦   ¦обязанностей получат доступ непосредственно    ¦       ¦             ¦

¦   ¦к наркотическим средствам и психотропным       ¦       ¦             ¦

¦   ¦веществам, непогашенной или неснятой судимости ¦       ¦             ¦

¦   ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо ¦       ¦             ¦

¦   ¦тяжкое преступление или преступление,          ¦       ¦             ¦

¦   ¦связанное с незаконным оборотом наркотических  ¦       ¦             ¦

¦   ¦средств и психотропных веществ, в том числе    ¦       ¦             ¦

¦   ¦совершенное вне пределов Российской Федерации, ¦       ¦             ¦

¦   ¦а равно о том, что указанным работникам        ¦       ¦             ¦

¦   ¦не предъявлено обвинение в совершении          ¦       ¦             ¦

¦   ¦преступлений, связанных с незаконным оборотом  ¦       ¦             ¦

¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦10.¦<*> Копия заключения органов по контролю       ¦       ¦             ¦

¦   ¦за оборотом наркотических средств              ¦       ¦             ¦

¦   ¦и психотропных веществ о соответствии          ¦       ¦             ¦

¦   ¦установленным требованиям объектов             ¦       ¦             ¦

¦   ¦и помещений, в которых осуществляется          ¦       ¦             ¦

¦   ¦деятельность, связанная с оборотом             ¦       ¦             ¦

¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦

+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+

¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦       ¦             ¦

¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦

L---+-----------------------------------------------+-------+--------------

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ___________________   Документы принял: ___________________

                (Ф.И.О., должность,                     (Ф.И.О., должность,

                      подпись)                                подпись)

                                        М.П.