Заявление о предоставлении компенсации пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации (рекомендуемый образец)

(Рекомендуемый образец)

    _______________________________________________________________________

     (наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа

                    Пенсионного фонда Российской Федерации)

    от ____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

    _______________________________________________________________________

    СНИЛС: _____________| N пенсионного удостоверения: ____________________

    Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

    _______________________________________________________________________

        (наименование, серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)

    Проживающего по адресу: _______________________________________________

    Телефон: ______________________________________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

    В  соответствии  с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N

4520-1  "О  государственных  гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и

проживающих  в  районах  Крайнего  Севера  и приравненных к ним местностях"

прошу   предоставить   мне   компенсацию   в   виде  возмещения  фактически

произведенных  расходов  на  оплату  стоимости  проезда  к  месту отдыха на

территории Российской Федерации и обратно по маршруту:

    _______________________________________________________________________

                 (указать маршрут следования и вид транспорта)

    в сумме ____ руб. __ коп.

    К заявлению прилагаются:

-------------------------------T------------------------------------------¬

¦     Проездные документы      ¦Документ, подтверждающий период пребывания¦

¦                              ¦              в месте отдыха              ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦1.                            ¦                                          ¦

+------------------------------+                                          ¦

¦2.                            ¦                                          ¦

+------------------------------+                                          ¦

¦3.                            ¦                                          ¦

+------------------------------+                                          ¦

¦4.                            ¦                                          ¦

L------------------------------+-------------------------------------------

    Иные документы: _______________________________________________________

    Настоящим подтверждаю, что на период проезда к месту отдыха и обратно и

на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состоял (не состояла), об

ответственности    за    недостоверность    этих    сведений   предупрежден

(предупреждена)

    "__" ________ 200_ г. ______________________ __________________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

------------------------------------------------------T-------------------¬

¦     Данные о заявителе соответствуют документу,     ¦Подпись специалиста¦

¦              удостоверяющему личность               ¦                   ¦

+----------------------T------------------------------+-------------------+

¦Регистрационный номер ¦Дата приема заявления и       ¦Расшифровка подписи¦

¦заявления ____________¦документов ___________________¦                   ¦

¦                      ¦           (число, месяц, год)¦                   ¦

L----------------------+------------------------------+--------------------

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

    Приняты заявление и документы от гр. __________________________________

-----------------------T------------------------------T-------------------¬

¦Регистрационный номер ¦Дата приема заявления и       ¦Подпись специалиста¦

¦заявления ____________¦документов ___________________+-------------------+

¦                      ¦           (число, месяц, год)¦Расшифровка подписи¦

L----------------------+------------------------------+--------------------