Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Штамп лицензирующего органа

                                   В Федеральную службу по надзору

                                   в      сфере    здравоохранения

                                   и социального развития

                                   Полное наименование лицензиата

Исх. N _________

от "__" ________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

о  предоставлении   дубликата/копии   документа,   подтверждающего

наличие  лицензии,  в  соответствии с Постановлением Правительства

Российской  Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения

о лицензировании медицинской деятельности"

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

     если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица, место жительства

                 индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         основной государственный регистрационный номер -

       для индивидуального предпринимателя/государственный

          регистрационный номер - для юридического лица

__________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать  дубликат/копию документа,  подтверждающего  наличие

лицензии

__________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

__________________ _________________

     (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".