Заявление на выплату купонного дохода (погашения номинальной стоимости, части номинальной стоимости) по федеральным государственным ценным бумагам, владельцам которых Банк России не произвел указанные выплаты

Примерная форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫПЛАТУ КУПОННОГО ДОХОДА (ПОГАШЕНИЯ

НОМИНАЛЬНОЙ СТОИМОСТИ, ЧАСТИ НОМИНАЛЬНОЙ

СТОИМОСТИ) ПО ФЕДЕРАЛЬНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ

ЦЕННЫМ БУМАГАМ, ВЛАДЕЛЬЦАМ КОТОРЫХ

БАНК РОССИИ НЕ ПРОИЗВЕЛ

УКАЗАННЫЕ ВЫПЛАТЫ

Инвестор _____________________________________________________________

            (полное наименование Инвестора - юридического лица или

                       Ф.И.О. Инвестора - физического лица)

Паспортные данные Инвестора (для физ. лиц) ___________________________

                                                (серия, номер, кем

                                               выдан, дата и место

                                                   выдачи, код

                                                  подразделения)

ИНН Инвестора ________________________________________________________

                  (обязательно для заполнения юридическими лицами)

Наименование Дилера <*> ______________________________________________

Код Инвестора <*> ____________________________________________________

Номер счета депо Инвестора <*> _______________________________________

Код Инвестора <**> ___________________________________________________

Номер счета депо Инвестора <**> ______________________________________

----T------------------T--------------T----------------T-------------¬

¦ N ¦  N выпуска       ¦ Количество   ¦  Тип выплаты   ¦    Дата     ¦

¦п/п¦                  ¦   бумаг      ¦                ¦   выплаты   ¦

+---+------------------+--------------+----------------+-------------+

¦ 1 ¦        2         ¦      3       ¦       4        ¦      5      ¦

+---+------------------+--------------+----------------+-------------+

¦   ¦                  ¦              ¦                ¦             ¦

+---+------------------+--------------+----------------+-------------+

¦   ¦                  ¦              ¦                ¦             ¦

+---+------------------+--------------+----------------+-------------+

¦   ¦                  ¦              ¦                ¦             ¦

L---+------------------+--------------+----------------+--------------

Прошу произвести выплату причитающихся мне денежных средств.

От Инвестора                  _____________________________/         /

                   М.П.          (для юридического лица)

--------------------------------

<*> Указывается для Дилера, через которого будут осуществляться выплаты.

<**> Указывается для Дилера, в депозитарии которого находились Облигации на конец дня, предшествующего дате погашения (выплаты купонного дохода, погашения части номинальной стоимости) Облигации, определенного в глобальном сертификате соответствующего выпуска облигации, по которым должна быть произведена выплата.

тип выплаты: погашение ("П"), купон ("К"), частичное погашение номинальной стоимости ("ЧП")

в случае нескольких выплат в одну дату в таблице заполняется по одной строке на каждую выплату

в таблице в столбце "Дата выплаты" указывается дата погашения (выплаты купонного дохода, погашения части номинальной стоимости) облигации, определенного в глобальном сертификате облигации соответствующего выпуска