Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. Форма N 193

                                                           Форма N 193

Инспекция государственного               Главному врачу ______________

страхования по ______________            _____________________________

             (городу, району)                    (наименование

_____________________________            _____________________________

 (области, края, АССР, ССР)                лечебно-профилактического

_____________________________            _____________________________

                                           учреждения и его почтовый

"___"_______________ 19__  г.

        N _________                      _____________________________

                                                    адрес)

     В соответствии с пунктом 4 Постановления Совета Министров СССР от

2  сентября  1982  г.  N  815 "О государственном  добровольном  личном

страховании"   и Приказом  Министерства  здравоохранения  СССР  от  16

декабря 1982 г.  N 1234 прошу выдать по прилагаемой  форме  выписку из

медицинской карты амбулаторного больного _____________________________

______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

                              его

19___ года рождения, проживавш--- по адресу __________________________

                              ей

                                                                   его

_________________________________________________________, работавш---

                                                                   ей

________________________________________________________ об обращениях

                    (место работы)

в  Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с "___"

____________  19__  г.   по  "___"______________  19__  г.  по  поводу

каких-либо заболеваний (за исключением остро инфекционных).

     Полно   и правильно  оформленная  выписка  из  медицинской  карты

амбулаторного  больного  должна  быть  подписана заместителем главного

врача  по  лечебной части и заверена печатью лечебно-профилактического

учреждения.

                        Начальник инспекции

                        государственного страхования _________________

                                                         (подпись)