Заявление на выдачу свидетельства о допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  НА ВЫДАЧУ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ

          ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

     В Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

______________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------¬

¦                 Сведения о транспортном средстве:                  ¦

¦                                                                    ¦

¦Марка, модель транспортного средства _______________________________¦

¦Тип транспортного средства _________________________________________¦

¦Государственный регистрационный знак _______________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦                                                                    ¦

¦           Сведения о собственнике транспортного средства:          ¦

¦                                                                    ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦       (фамилия, имя, отчество или наименование организации)        ¦

¦                                                                    ¦

¦Адрес собственника:  _______________________________________________¦

¦                              (субъект Российской Федерации;        ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦       район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)        ¦

¦                                                                    ¦

¦Доверенность (для представителя собственника) ______________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦              (когда, кем выдана, номер в реестре)                  ¦

¦и его адрес  _______________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦                                                                    ¦

L---------------------------------------------------------------------

     Прошу   рассмотреть   вопрос   о выдаче  свидетельства  о допуске

указанного   транспортного   средства  к перевозке  следующих  опасных

грузов: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"__"______________ 200_ г.                      ______________________

                                                      (подпись)

                                          (оборотная сторона заявления

                                             на выдачу свидетельства о

                                        допуске транспортного средства

                                           к перевозке опасных грузов)

     На основании заключения _________________________________________

                                  (указать организацию, выдавшую

______________________________________________________________________

       заключение о возможности допуска транспортного средства

______________________________________________________________________

      к международной перевозке отдельных опасных грузов, номер

                    заключения и дату его выдачи)

и  по  результатам  контроля  конструкции,  технического  состояния  и

оборудования транспортного средства (вычеркнуть ненужное):

     выдано свидетельство о допуске транспортного средства к перевозке

опасных грузов 00 АА N 000000;

     отказано  в выдаче свидетельства о допуске транспортного средства

к перевозке опасных грузов по причине ________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________ /_____________________/

  (подпись должностного лица, проводившего            (фамилия)

                проверку)

"__"____________ 200_ г.

М.П.