Заявление на выдачу патента на селекционное достижение. Форма N 301

    ГОСУДАРСТВЕННАЯ КОМИССИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИСПЫТАНИЮ

                 И ОХРАНЕ СЕЛЕКЦИОННЫХ ДОСТИЖЕНИЙ

    107139, Москва, Орликов пер., 3а                   Форма N 301

                                                      Номер заявки

                                                   --T-T-T-T-T-T-¬

                                                   L-+-+-+-+-+-+--

                                                  Дата регистрации

                                                     --T-T-T-T-T-¬

                                                     L-+-+-+-+-+--

                                               (год, месяц, число)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           НА ВЫДАЧУ ПАТЕНТА НА СЕЛЕКЦИОННОЕ ДОСТИЖЕНИЕ

-----------------------------------------------------------------¬

¦   1(а) Заявитель(и) ...........................................¦

¦                          (юридическое или физическое лицо)     ¦

¦   .............................................................¦

¦   .............................................................¦

¦   .............................................................¦

¦   1(б) Гражданство ............................................¦

¦                                                                ¦

¦   2(а) Адрес для переписки по заявке  2(б)  Это адрес:         ¦

¦   --T-T-T-T-T-¬                       ---¬  одного из          ¦

¦   L-+-+-+-+-+-- ...................   L---  заявителей         ¦

¦   .................................   ---¬  одного из авторов  ¦

¦   .................................   L---                     ¦

¦   телефон ........ телефакс .......   ---¬  доверенного лица   ¦

¦   телекс  .........................   L---                     ¦

¦                                                                ¦

¦   3(а) Род, вид ...............................................¦

¦                       (русское название)                       ¦

¦                                                                ¦

¦   3(б) Род, вид ...............................................¦

¦                      (латинское название)                      ¦

¦                                                                ¦

¦   4(а) Предлагаемое название ..................................¦

¦   4(б) Селекционный номер .....................................¦

¦                                                                ¦

¦   5(а) Действительным(и) автором(ами) является(ются):          ¦

¦   ---¬ заявитель(и) (все)  ---¬ следующее(ие) лицо(а)          ¦

¦   L---                     L---                                ¦

+---------------T------------T-------------------T---------------+

¦   Фамилия     ¦    Имя     ¦      Отчество     ¦    Адрес      ¦

+---------------+------------+-------------------+---------------+

+---------------+------------+-------------------+---------------+

+---------------+------------+-------------------+---------------+

+---------------+------------+-------------------+---------------+

+---------------+------------+-------------------+---------------+

+---------------+------------+-------------------+---------------+

+---------------+------------+-------------------+---------------+

+---------------+------------+-------------------+---------------+

¦                                                                ¦

¦   По имеющейся у меня  (нас)  информации  других действительных¦

¦авторов нет.                                                    ¦

¦   5(б) Селекционное достижение получено заявителем(ями):       ¦

¦   ---¬                                                         ¦

¦   L--- по договору ............................................¦

¦   ---¬                                                         ¦

¦   L--- по наследству ..........................................¦

¦   ---¬                                                         ¦

¦   L---  иначе (указать) .......................................¦

¦   5(в) Селекционное достижение выведено в стране(ах)           ¦

+-----------------T------------------T--------T-------T----------+

¦   6 Предыдущие  ¦ Зарегистрированы ¦ Номер  ¦ Стадия¦ Под каким¦

¦     заявки      +---------T--------+ заявки ¦       ¦ названием¦

¦                 ¦ в стране¦  дата  ¦        ¦       ¦          ¦

+-----------------+---------+--------+--------+-------+----------+

¦   (а) на предос-¦         ¦        ¦        ¦       ¦          ¦

¦       тавление  ¦         ¦        ¦        ¦       ¦          ¦

¦       охраны    ¦         ¦        ¦        ¦       ¦          ¦

¦                 ¦         ¦        ¦        ¦       ¦          ¦

¦   (б) на допуск ¦         ¦        ¦        ¦       ¦          ¦

¦       к исполь- ¦         ¦        ¦        ¦       ¦          ¦

¦       зованию   ¦         ¦        ¦        ¦       ¦          ¦

+-----------------+---------+--------+--------+-------+----------+

¦   Я(мы) заявляю(ем), что материал, переданный с первой заявкой,¦

¦представляет данный сорт  (породу)  и  соответствует   настоящей¦

¦заявке.                                                         ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦   7 Предлагался ли сорт (порода) к продаже или продавался      ¦

¦   (а) в стране подачи заявки:---¬ - нет,---¬ - да, впервые.....¦

¦                              L---       L---             (дата)¦

¦   под названием ...............................................¦

¦   (б) в других странах:---¬ - нет,---¬ - да, впервые ..........¦

¦                        L---       L---           (страна, дата)¦

¦   под названием ...............................................¦

¦________________________________________________________________¦

¦   Прилагаемые к заявлению документы заявки (отметьте знаком (х)¦

¦квадрат соответствующий прилагаемым документам):                ¦

¦                                                                ¦

¦---¬анкета селекционного достижения, 3 экз.                     ¦

¦L---                                                            ¦

¦---¬доверенность (для посредника)                               ¦

¦L---                                                            ¦

¦---¬копия первой заявки                                         ¦

¦L---                                                            ¦

¦---¬документ об уплате пошлины  за подачу заявки и проведение ее¦

¦L---предварительной экспертизы                                  ¦

¦                                                                ¦

¦---¬документ о  передаче    права    на   подачу   заявки   (для¦

¦L---правопреемников)                                            ¦

¦                                                                ¦

¦---¬информация о ранее произведенной продаже                    ¦

¦L---                                                            ¦

¦---¬фотография                                                  ¦

¦L---                                                            ¦

¦---¬                                                            ¦

¦L---............................................................¦

¦---¬                                                            ¦

¦L---............................................................¦

¦________________________________________________________________¦

¦   Я (мы) прошу  (просим)   выдать   патент    и   авторское(ие)¦

¦свидетельство(а) на заявленное селекционное достижение.         ¦

¦   Я (мы) заявляю(ем), что по имеющимся у  меня  (нас) сведениям¦

¦информация, необходимая  для рассмотрения  заявки  и внесенная в¦

¦настоящее заявление  и  в приложения,  является  окончательной и¦

¦правильной.                                                     ¦

¦   Я (мы) подтверждаю(ем), что образцы получены должным образом ¦

¦и представляют репрезентативную выборку селекционного           ¦

¦достижения.                                                     ¦

¦   Я (мы) подтверждаю(ем)  наличие   договора  заявителя(ей)   с¦

¦автором(ами) сорта (породы).                                    ¦

¦                                                                ¦

¦   Подпись(и) заявителя(ей) ______________    __________________¦

¦                            ______________    __________________¦

¦   Место печати(ей)         ______________    __________________¦

¦                            ______________    __________________¦

¦                            ______________    __________________¦

¦                            ______________    __________________¦

L-----------------------------------------------------------------