Заявление на выдачу индивидуального пропуска несовершеннолетнему, не имеющему паспорта, для въезда (прохода) в пограничную зону

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать   индивидуальный   пропуск  несовершеннолетнему, не

имеющему паспорта, законным представителем которого я являюсь, для

въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________

                                      (место, населенный пункт,

__________________________________________________________________

      муниципальное образование, область, край, республика)

сроком пребывания до __ _____________________ 200_ г.

                         (число, месяц, год)

О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:

фамилия _________________________ имя ____________________________

отчество ________________________ дата и место рождения __________

__________________________________________________________________

      (число, месяц, год рождения, населенный пункт, район,

                    область, край, республика)

Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего ____________

                                                          (вид)

___________ N ____________ выдан _________________________________

  (серия)                              (наименование органа,

________________________________        __ _______________ ____ г.

      выдавшего документ,                (дата выдачи документа,

    удостоверяющий личность)            удостоверяющего личность)

О себе сообщаю следующие сведения:

фамилия _________________________ имя ____________________________

отчество ________________________ дата и место рождения __________

__________________________________________________________________

      (число, месяц, год рождения, населенный пункт, район,

                    область, край, республика)

Категория законного представителя <1> ____________________________

Место работы (учебы), военной службы (службы) <2> ________________

__________________________________________________________________

    (полное наименование предприятия, учреждения, организации,

    учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона _____________________________

Место жительства (пребывания) ____________________________________

                                (нужное подчеркнуть, указывается

__________________________________________________________________

                          полный адрес)

Номер домашнего телефона _________________________________________

                       (оборотная сторона)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                              (вид)

_________ N _______________ выдан ________________________________

 (серия)                                (наименование органа,

___________________________        __ ____________________ ____ г.

    выдавшего документ,                (дата выдачи документа,

 удостоверяющий личность)             удостоверяющего личность)

Дополнительная информация, просьбы _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                  Заявитель _____________ ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

__ ______________ 200_ г.

--------------------------------

<1> Указываются следующие категории законных представителей несовершеннолетних, не имеющих паспортов: родители, приемные родители, опекуны, попечители, усыновители (удочерители).

<2> Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.