Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов) (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

                  РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

              (в связи с прекращением использования отдельных

                  радиочастот или радиочастотных каналов)

----T--------------------------------T------------------------------------¬

¦1. ¦Организационно-правовая форма и ¦пример заполнения: "Федеральное     ¦

¦   ¦полное наименование юридического¦государственное унитарное           ¦

¦   ¦лица                            ¦предприятие "Главный радиочастотный ¦

¦   ¦                                ¦центр"                              ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦2. ¦Адрес места нахождения в        ¦пример заполнения: "2-й             ¦

¦   ¦соответствии с учредительными   ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр.  ¦

¦   ¦документами                     ¦1, Москва, ГСП-1, 119991"           ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦3. ¦Почтовый адрес                  ¦пример заполнения: "2-й             ¦

¦   ¦                                ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр.  ¦

¦   ¦                                ¦1, Москва, ГСП-1, 119991"           ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦4. ¦Код города, номер телефона      ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер факса         ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31"¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦6. ¦Основной государственный        ¦пример заполнения: "1549690051394"  ¦

¦   ¦регистрационный номер (ОГРН)    ¦                                    ¦

¦   ¦(для юридического лица)         ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦7. ¦Дата присвоения ОГРН (для       ¦пример заполнения: "11.01.2001"     ¦

¦   ¦юридического лица)              ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦8. ¦Идентификационный номер         ¦пример заполнения: "7714014473"     ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)         ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦9. ¦Радиослужба                     ¦пример заполнения: "сухопутная      ¦

¦   ¦                                ¦подвижная"                          ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦10.¦Номер и дата разрешения на      ¦пример заполнения:                  ¦

¦   ¦использование радиочастот или   ¦"06-016448 от 21.11.2006"           ¦

¦   ¦радиочастотных каналов          ¦                                    ¦

L---+--------------------------------+-------------------------------------

Просим   внести   изменения в   разрешение на использование радиочастот или

радиочастотных  каналов   в связи   с  прекращением использования отдельных

радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Нотариально   заверенная   копия разрешения на использование

            радиочастот или радиочастотных каналов.

            2.  Выписка  из  частотно-территориального  плана РЭС (сети), с

            указанием    частотных    присвоений,   использование   которых

            прекращается.

            3.  Нотариально  заверенная  копия доверенности от юридического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или

            радиочастотных   каналов   (в   случае  обращения  филиала  или

            структурного  подразделения,  а  также  уполномоченного лица от

            имени юридического лица).

Руководитель <*>            _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

                 М.П.

--------------------------------

<*> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.