Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов) (для физического лица)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

                  РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

              (в связи с прекращением использования отдельных

                  радиочастот или радиочастотных каналов)

----T-------------------------------T-------------------------------------¬

¦1. ¦Фамилия                        ¦                                     ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦2. ¦Имя                            ¦                                     ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦3. ¦Отчество                       ¦                                     ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦4. ¦Адрес места жительства         ¦                                     ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер телефона     ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46" ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦6. ¦Код города, номер факса        ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31" ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦7. ¦Идентификационный номер        ¦пример заполнения: "7714014473"      ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)        ¦                                     ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦8. ¦Радиослужба                    ¦пример заполнения: "сухопутная       ¦

¦   ¦                               ¦подвижная"                           ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦9. ¦Номер и дата разрешения на     ¦пример заполнения:                   ¦

¦   ¦использование радиочастот или  ¦"06-016448 от 21.11.2006"            ¦

¦   ¦радиочастотных каналов         ¦                                     ¦

L---+-------------------------------+--------------------------------------

Прошу   внести   изменения   в разрешение  на использование радиочастот или

радиочастотных каналов   в связи   с   прекращением использования отдельных

радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Нотариально заверенная   копия   разрешения на использование

            радиочастот или радиочастотных каналов.

            2.  Выписка  из  частотно-территориального  плана РЭС (сети), с

            указанием    частотных    присвоений,   использование   которых

            прекращается.

            3.  Нотариально  заверенная  копия  доверенности от физического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов  (в  случае  обращения  уполномоченного  лица  от имени

            физического лица).

<*>                         _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.