Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (лицензия судовой радиостанции) (в связи с прекращением использования отдельных РЭС) (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

                  РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

                      (лицензия судовой радиостанции)

           (в связи с прекращением использования отдельных РЭС)

----T------------------------------T--------------------------------------¬

¦1. ¦Организационно-правовая форма ¦пример заполнения: "Федеральное       ¦

¦   ¦и полное наименование         ¦государственное унитарное предприятие ¦

¦   ¦юридического лица             ¦"Главный радиочастотный центр"        ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦2. ¦Адрес места нахождения в      ¦пример заполнения: "2-й               ¦

¦   ¦соответствии с учредительными ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1, ¦

¦   ¦документами                   ¦Москва, ГСП-1, 119991"                ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦3. ¦Почтовый адрес                ¦пример заполнения: "2-й               ¦

¦   ¦                              ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1, ¦

¦   ¦                              ¦Москва, ГСП-1, 119991"                ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦4. ¦Код города, номер телефона    ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"  ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер факса       ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31"  ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦6. ¦Основной государственный      ¦пример заполнения: "1549690051394"    ¦

¦   ¦регистрационный номер (ОГРН)  ¦                                      ¦

¦   ¦(для юридического лица)       ¦                                      ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦7. ¦Дата присвоения ОГРН          ¦пример заполнения: "11.01.2001"       ¦

¦   ¦(для юридического лица)       ¦                                      ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦8. ¦Идентификационный номер       ¦пример заполнения: "7714014473"       ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)       ¦                                      ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦9. ¦Номер и дата лицензии судовой ¦пример заполнения:                    ¦

¦   ¦радиостанции, название судна  ¦"АХ-01254 от 21.11.2006"              ¦

¦   ¦                              ¦"Мирный"                              ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦10.¦Количество и тип РЭС,         ¦пример заполнения:                    ¦

¦   ¦исключаемых из лицензии       ¦"1 комплект КАМА-Р"                   ¦

¦   ¦судовой радиостанции          ¦                                      ¦

L---+------------------------------+---------------------------------------

Просим   внести   изменения    в   лицензию   судовой  радиостанции в связи

с прекращением использования отдельных РЭС.

Приложение: 1. Копия лицензии судовой радиостанции и (или) лицензии судовой

            радиостанции на внутренних водных путях.

            2. Нотариально   заверенная  копия доверенности от юридического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или

            радиочастотных   каналов   (в   случае  обращения  филиала  или

            структурного  подразделения,  а  также  уполномоченного лица от

            имени юридического лица).

Руководитель <*>            _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

                 М.П.

--------------------------------

<*> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.