Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (лицензия судовой радиостанции) (в связи с прекращением использования отдельных РЭС) (для физического лица)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

                  РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

                      (лицензия судовой радиостанции)

           (в связи с прекращением использования отдельных РЭС)

----T------------------------------T--------------------------------------¬

¦1. ¦Фамилия                       ¦                                      ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦2. ¦Имя                           ¦                                      ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦3. ¦Отчество                      ¦                                      ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦4. ¦Адрес места жительства        ¦                                      ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер телефона    ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"  ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦6. ¦Код города, номер факса       ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31"  ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦7. ¦Идентификационный номер       ¦пример заполнения: "7714014473"       ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)       ¦                                      ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦8. ¦Номер и дата лицензии судовой ¦пример заполнения:                    ¦

¦   ¦радиостанции, название судна  ¦"АХ-01254 от 21.11.2006"              ¦

¦   ¦                              ¦"Мирный"                              ¦

+---+------------------------------+--------------------------------------+

¦9. ¦Количество и тип РЭС,         ¦пример заполнения:                    ¦

¦   ¦исключаемых из лицензии       ¦"1 комплект КАМА-Р"                   ¦

L---+------------------------------+---------------------------------------

Прошу  внести   изменения   в   лицензию   судовой   радиостанции в связи с

прекращением использования отдельных РЭС.

Приложение: 1. Копия лицензии судовой радиостанции и (или) лицензии судовой

            радиостанции на внутренних водных путях.

            2.  Нотариально  заверенная  копия  доверенности от физического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов  (в  случае  обращения  уполномоченного  лица  от имени

            физического лица).

<*>                         _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.