Заявление на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

       НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО

                          СРЕДСТВА

    в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

__________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------¬

¦                СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                ¦

¦                                                                ¦

¦Государственный регистрационный Номер кузова ___________________¦

¦знак __________________________ Цвет ___________________________¦

¦_______________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___ / ___¦

¦Идентификационный номер (VIN)   Разреш. max масса, kg __________¦

¦_______________________________ Масса без нагрузки, kg _________¦

¦Марка, модель _________________ Паспорт ТС _____________________¦

¦Тип ТС ________________________ ________________________________¦

¦Орг. - изготовитель ___________     (серия, номер, дата выдачи) ¦

¦Категория (A, B, C, D,          Регистрационный документ _______¦

¦прицеп - E) ___________________ ________________________________¦

¦Год выпуска ___________________   (наименование рег. документа, ¦

¦Модель, номер двигателя _______ ________________________________¦

¦_______________________________     серия, номер, дата выдачи)  ¦

¦Номер шасси (рамы) ____________                                 ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦         СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА         ¦

¦                      И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ                       ¦

¦________________________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦     (фамилия, имя, отчество или наименование организации)      ¦

¦________________________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦    (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт;     ¦

¦                  улица; дом, корп., квартира)                  ¦

¦                                                                ¦

¦Доверенность (для представителя собственника) __________________¦

¦                                             (когда, кем выдана,¦

¦                                                номер в реестре)¦

L-----------------------------------------------------------------

    Прошу рассмотреть  вопрос  о  внесении  следующих  изменений в

конструкцию транспортного средства: ______________________________

__________________________________________________________________

    (подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка

__________________________________________________________________

     устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ

__________________________________________________________________

                         монтажа и т.п.)

__________________________________________________________________

    "__"____________ 200_ г.                   ________________

                                                    (подпись)

(Оборотная сторона заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства)

                       РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

    1. Данное изменение конструкции транспортного средства _______

__________________________________________________________________

  (указывается необходимость получения заключения о возможности

__________________________________________________________________

     внесения изменений в конструкцию, наименования и адреса

__________________________________________________________________

             организаций, уполномоченных их выдавать)

    2. Работы  по  внесению  изменений должны  быть  проведены   в

соответствии с   требованиями   Порядка   контроля   за  внесением

изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в

Государственной инспекции     безопасности    дорожного   движения

Министерства внутренних дел Российской Федерации.

    3. Проверка   конструкции   и   технического  состояния  после

внесения изменений в конструкцию транспортного средства может быть

выполнена ________________________________________________________

            (указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный государственный

инспектор безопасности

дорожного движения

_________________________

"__"______________ 200_ г.  _____________       __________________

                              (подпись)             (фамилия)

М.П.