Заявление на получение временного разрешения на эксплуатацию ядерных энергетических установок

    БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

                                                  Председателю

                                             Госатомнадзора России

                                              ____________________

                                                 (Фамилия, и.о.)

                                                109147, г. Москва,

                                                Таганская, 34

    _________________________         N ________________________

       (число, месяц, год)              (регистрационный номер)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      на получение временного разрешения на эксплуатацию ЯЭУ

__________________________________________________________________

                   (наименование атомного судна)

__________________________________________________________________

Организация ______________________________________________________

                   (организационно-правовая форма, полное и

__________________________________________________________________

               сокращенное наименование организации)

просит выдать временное разрешение на срок до ____________________

                                               (число, месяц, год)

на право эксплуатации ____________________________________________

                                  (наименование ЯЭУ)

атомного судна ___________________________________________________

                          (наименование атомного судна)

    Ведомственная принадлежность _________________________________

                                 (наименование министерства,

__________________________________________________________________

    госкомитета, ведомства, концерна, ассоциации, фирмы и т.п.

__________________________________________________________________

                    - заполняется при наличии)

    Юридический адрес ____________________________________________

__________________________________________________________________

    Расчетный счет _______________________________________________

__________________________________________________________________

           (наименование банка, номер расчетного счета)

    Телефон ____________ Телекс ____________ Телефакс ____________

Руководитель службы ядерной безопасности организации:

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Руководитель службы радиационной безопасности организации:

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

    Приложение:  документы,   обосновывающие  заявку  на получение

временного разрешения.

    Руководитель организации ____________    _____________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                М.П.