Заявление на получение свидетельства о внесении объекта стационарной торговой сети (объекта общественного питания, объекта сферы услуг) в реестр объектов потребительского рынка в Московской области на территории городского округа Балашиха (для объектов 1-го уровня (частная собственность, либо аренда у государства, либо у муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ВНЕСЕНИИ ОБЪЕКТА СТАЦИОНАРНОЙ

ТОРГОВОЙ СЕТИ (ОБЪЕКТА ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ, ОБЪЕКТА

СФЕРЫ УСЛУГ) В РЕЕСТР ОБЪЕКТОВ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО РЫНКА

В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА

БАЛАШИХА (ДЛЯ ОБЪЕКТОВ 1-ГО УРОВНЯ (ЧАСТНАЯ

СОБСТВЕННОСТЬ, ЛИБО АРЕНДА У ГОСУДАРСТВА,

ЛИБО У МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ)

-----------------------------------------------------------------¬

¦Общие данные                                                    ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Наименование                   ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Организационно-правовая форма  ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Данные о регистрации                                            ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦ИНН                            ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦КПП                            ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Государственный                ¦                                ¦

¦регистрационный номер          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Дата регистрации               ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Наименование регистрирующего   ¦                                ¦

¦органа                         ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Контактная информация                                           ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Должность руководителя         ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Ф.И.О. руководителя            ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Телефоны                       ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Факс                           ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Торговая сеть, общественное питание или сфера услуг             ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Наличие                        ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Наименование                   ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Всего объектов сети            ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Объектов сети на территории    ¦                                ¦

¦Московской области             ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Юридический адрес                                               ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Почтовый индекс                ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Область                        ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Район                          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Населенный пункт               ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Название улицы                 ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Номер дома                     ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Примечания к адресу            ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Фактический адрес                                               ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Почтовый индекс                ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Область                        ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Район                          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Населенный пункт               ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Название улицы                 ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Номер дома                     ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Примечания к адресу            ¦                                ¦

L-------------------------------+---------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦Общие сведения                                                  ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Класс объектов (оптовая        ¦                                ¦

¦торговля; розничная торговля;  ¦                                ¦

¦розничная торговля (объекты    ¦                                ¦

¦типа "Рынок", "Ярмарка",       ¦                                ¦

¦"Торговый комплекс", "Торговый ¦                                ¦

¦центр"); сфера общественного   ¦                                ¦

¦питания; сфера услуг)          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Уровень объекта                ¦1-й уровень                     ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Общая характеристика объекта   ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Специализация объекта          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Свидетельства                                                   ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Серия                          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Номер                          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Дата фактического получения    ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Начальная дата                 ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Конечная дата                  ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Дата аннулирования             ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Основание аннулирования        ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Документация                                                    ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Номер договора аренды          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Срок действия договора аренды  ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Номер договора аренды          ¦                                ¦

¦земельного участка             ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Срок действия договора аренды  ¦                                ¦

¦земельного участка             ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Вид документа,                 ¦                                ¦

¦устанавливающего право         ¦                                ¦

¦на использование объекта       ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Номер свидетельства            ¦                                ¦

¦о собственности                ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Дата выдачи свидетельства      ¦                                ¦

¦о собственности                ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Кем выдано свидетельство       ¦                                ¦

¦о собственности                ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Наименование документа о вводе ¦                                ¦

¦объекта в эксплуатацию         ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Номер документа о вводе        ¦                                ¦

¦объекта в эксплуатацию         ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Дата подписания документа      ¦                                ¦

¦о вводе объекта в эксплуатацию ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Номер карточки регистрации ККМ ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Заключения                                                      ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Номер заключения органов       ¦                                ¦

¦Госпожнадзора                  ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Срок действия заключения       ¦                                ¦

¦органов Госпожнадзора          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Номер санитарно-               ¦                                ¦

¦эпидемиологического заключения ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Срок действия санитарно-       ¦                                ¦

¦эпидемиологического заключения ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Виды деятельности                                               ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Код ОКВЭД                      ¦Вид деятельности                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Характеристики                                                  ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Общая площадь объекта, кв. м   ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Площадь земельного участка, га ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Торговая площадь объекта       ¦                                ¦

¦(площадь зала обслуживания),   ¦                                ¦

¦кв. м                          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Количество торговых мест       ¦                                ¦

¦(объекты типа "Рынок",         ¦                                ¦

¦"Торговый комплекс")           ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Количество посадочных мест     ¦                                ¦

¦(объекты общественного         ¦                                ¦

¦питания)                       ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Количество рабочих мест        ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Количество арендаторов по классам объектов                      ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Оптовая торговля               ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Розничная торговля             ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Сфера общепита                 ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Сфера услуг                    ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Дополнительно                                                   ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦Принадлежность к торговым      ¦                                ¦

¦сетям                          ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Режим работы                   ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Выходные дни                   ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Примечания                     ¦                                ¦

L-------------------------------+---------------------------------

Материал сдал                          Материал принял

__________________________             ___________________________

"___" ____________ 200_ г.             "___" _____________ 200_ г.

М.П.