Заявление на получение ордера на право производства земляных работ на территории городского поселения Волоколамск Московской области

          НАЧАЛЬНИКУ ОТДЕЛА ЖКХ, СТРОИТЕЛЬСТВА И БЛАГОУСТРОЙСТВА

              АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ВОЛОКОЛАМСК

___________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

Строительная организация __________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (наименование организации, почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать)

___________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

___________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

сроком на ______________________________________________________ месяц(ев).

При этом сообщаю:

Лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ выдана ___________

________________________________________ N _____ "___" ___________ 200__ г.

  (наименование лицензионного центра)

Производителем  работ  приказом  N _______ от "___" ______________ 200__ г.

назначен __________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

Руководитель строительной организации

________________________ ____________________________ _____________________

   (должность)                     (подпись)              (фамилия И.О.)

М.П.

Я, _____________________________________________________ обязуюсь соблюдать

                  (фамилия ответственного)

указанные  условия  и  выполнить  работы  в  срок,  установленный  ордером.

С Правилами  организации  строительства   и  производства   земляных  работ

ознакомлен.

За невыполнение  обязательств  по  настоящему  ордеру  несу ответственность

в административном или судебном порядке.

Подпись ответственного за производство работ ______________________________

"___" ___________ 200___ г.

Адрес организации _________________________________________________________

N телефона _________________

Домашний адрес ответственного за производство работ _______________________

______________________________________ N телефона _________________________

Начальник отдела ЖКХ строительства и благоустройства _______________________

"___" ___________ 200___ г.