Заявление на получение международной корпоративной карты Visa Business

              Акционерный коммерческий банк "______________"

                      (открытое акционерное общество)

                                 Заявление

              на получение международной корпоративной карты

                               Visa Business

    Наименование Организации _________________________________________.

    Просим выдать международную корпоративную карту ОАО АКБ "_____________"

Visa Business

    Валюта счета     RUB     USD

    сотруднику организации:

    Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

    Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на карте)

    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

    Дополнительная информация _________________________________________

    Личные данные Держателя

    - Дата рождения __/__/______ Место рождения _______________________

    - Гражданство _____________________________________________________

    - Адрес регистрации по месту проживания (адрес прописки) __________

    ___________________________________________________________________

    - Адрес проживания ________________________________________________

    - Домашний телефон ________________________________________________

    -----------------------------------T-----------------------------¬

    ¦Общегражданский паспорт (другой   ¦Заграничный паспорт          ¦

    ¦документ, удостоверяющий личность)¦Серия ____ номер ____________¦

    ¦__________________________________¦Выдан: когда /__/__/_________¦

    ¦Серия ____ номер _________________¦Кем _________________________¦

    ¦Выдан: когда /__/__/______________¦_____________________________¦

    ¦Кем ______________________________¦Срок действия                ¦

    L----------------------------------+------------------------------

    Укажите, имеете ли Вы другие международные карты ОАО АКБ "__________":

    Вид карты _______________________ Номер карты _____________________

    Служебные данные Держателя:

    - Должность _______________________________________________________

    - Служебный телефон _______________________________________________

    Контрольная информация

    Укажите  любое ключевое слово для идентификации Вас как Держателя карты

и запомните его

    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

    (не более 25 символов)

    Обязательства Держателя карты

    1. Достоверность    содержащихся   в   настоящем   заявлении   сведений

подтверждаю.

    2. Согласен(на)  с  тем,  что  Банк  или  его представители имеют право

проверить содержащиеся в настоящем заявлении сведения.

                                          -----------¬      -----------¬

    Подпись Держателя корпоративной карты ¦          ¦ Дата ¦          ¦

                                          L-----------      L-----------

    Обязательства организации

    1. Согласны,  что  все  расходы,  совершенные  Держателем корпоративной

карты, будут отнесены на бизнес-счет организации.

    2. Предупреждены,  что  Банк  может  отклонить  заявление  на получение

международной корпоративной карты.

                                     ----------¬      ----------¬

    Подпись Руководителя организации ¦         ¦ Дата ¦         ¦

                                     L----------      L----------

                                ----------¬      ----------¬

    Подпись Главного бухгалтера ¦         ¦ Дата ¦         ¦

                                L----------      L----------

    Отметки для служебного пользования

                      --------------¬

    Код филиала Банка ¦             ¦

                      L--------------

    Учреждение Банка ______________________________________________________

    Ф.И.О. и должность лица учреждения Банка, принявшего заявление ________

__________________________________________________________ (подпись, дата).

    Согласование (согласовано, возражаю) __________________________________

    Ф.И.О., должность сотрудника _________________________ (подпись, дата).

    Принятое решение (разрешаю, отказать) _________________________________

    Ф.И.О., должность руководителя учреждения Банка _______________________

__________________________________________________________ (подпись, дата).

    Номер расчетного (текущего) счета _______________________     М.П.

    Номер бизнес-счета ______________________________ Регистрационный номер

организации ______________________________________________________________.

    Номер корпоративной карты _______________ Срок действия _____/_________

    ОАО АКБ "________________"