Заявление на получение ломбардного кредита по фиксированной процентной ставке

          (направляется банком на бумажном носителе либо

      в электронном виде в соответствии с договором обмена,

            заключенным между банком и Банком России)

 ----------------------------------------------------------------

(на бланке банка)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛОМБАРДНОГО КРЕДИТА ПО ФИКСИРОВАННОЙ

                        ПРОЦЕНТНОЙ СТАВКЕ

               N _____ ОТ "__" ___________ ____ г.

__________________________________________________________________

                       (наименование Банка)

    регистрационный номер Банка __________________________________

    корреспондентский (основной) счет (субсчет)  N  ___________  в

подразделении расчетной сети Банка России

    БИК N _______________________________________________________/

    корреспондентский (основной)     счет    N    ___________    в

уполномоченной  расчетной   небанковской   кредитной   организации

__________________________________________________________________

    БИК N ________________________________________________________

    генеральный кредитный договор от "__" __________ ____ г. N ___

    раздел "Блокировано Банком России" N ______ счета депо N _____

    в Депозитарии ________________________________________________

                     (наименование уполномоченного депозитария)

    телефон ____________ e-mail _____________ факс _______________

    Просим предоставить "__" ________ ____ г.  ломбардный кредит в

сумме _________________ ___________________________________ рублей

       (сумма цифрами)          (сумма прописью)

    на срок  ___  календарных  дня(ей)  по  ломбардной  процентной

ставке ___ (в процентах годовых)

    дата погашения кредита "__" ___________ ____ г.

    Для обеспечения исполнения обязательств по кредиту сформируйте

залоговый   портфель  ценных  бумаг  и переведите  заблокированные

ценные  бумаги  из  раздела  "Блокировано  Банком России" в раздел

"Блокировано   в  залоге   под   ломбардные   кредиты"  в порядке,

установленном Положением Банка России от "__" _____ ____ г. N ____

"О  порядке  предоставления  Банком  России кредитным организациям

кредитов,   обеспеченных   залогом  (блокировкой)  ценных  бумаг",

генеральным кредитным договором, Доверенностью.

    После погашения  кредита и уплаты процентов по нему переведите

заблокированные ценные бумаги в  _____________  (указать  Основной

раздел; по умолчанию - в раздел "Блокировано Банком России") счета

депо Банка.

    Подпись уполномоченного

    должностного лица Банка        (подпись)                Ф.И.О.

    М.П.

 ----------------------------------------------------------------

      (Заполняется уполномоченным учреждением/подразделением

                          Банка России)

Регистрационный N заявления ___________________________

Дата поступления заявления "__" ____________ ____ г.

Время поступления заявления ___ часов ___ мин.

Подпись ответственного лица за прием документов __________________

                                                    (должность,

                                                      Ф.И.О.)