Заявление на получение лицензии на ввоз в Российскую Федерацию лекарственных средств, фармацевтических субстанций, радиоактивных веществ и изделий на их основе, применяемых в медицине

------------------------------------T--------------------------------¬

¦1. Заявление на                    ¦2. Заявляемый срок   до xx.xx.xx¦

¦лицензию    No. xxxx               ¦действия лицензии               ¦

+-----------------------T-----------+--------------------------------+

¦   3. Тип заявляемой   ¦4.     Контракт (договор)        от xx.xx.xx¦

¦   лицензии            ¦Nо. xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx           ¦

+-------------T---------+                                            ¦

¦генеральная /¦экспорт /¦                 Срок действия   до xx.xx.xx¦

¦разовая      ¦импорт   ¦                                            ¦

+-------------+--------T+-----------T---------------------T----------+

¦5. Заявитель и        ¦xxxxxxxxxxxx¦6. Покупатель /      ¦xxxxxxxx  ¦

¦его адрес             ¦            ¦Продавец и его адрес ¦          ¦

¦                                   ¦                                ¦

¦                                   ¦                                ¦

¦Идентификационный                  ¦                                ¦

¦No. xxxxxxxxxx                     ¦                                ¦

+----------------------T------------+-------------------------T------+

¦7. Изготовитель /     ¦xxxxxxxxxxxx¦8. Страна Покупателя /   ¦ xxx  ¦

¦потребитель,          ¦            ¦Продавца                 ¦      ¦

¦его адрес                          +-------------------------T------+

¦                                   ¦9. Условия поставки      ¦ xxx  ¦

¦                                   ¦                         ¦      ¦

+----------------------T------------+-------------------------T------+

¦10. Владелец квоты    ¦xxxxxxxxxxxx¦11. Характер сделки      ¦xx    ¦

+----------------------T------------+-------------------------T------+

¦12. Страна назначения ¦xxx         ¦13. Условия платежа      ¦xx    ¦

+----------------------T------------+-------------------------T------+

¦14. Страна            ¦xxx         ¦15. Валюта контракта     ¦xxx   ¦

¦происхождения         ¦            ¦                         ¦      ¦

+-----------------------------------+---------------------T----------+

¦16. Основание для запроса          ¦17. Банк заявителя,  ¦xxxxxxxx  ¦

¦лицензии                           ¦его адрес, номер     ¦          ¦

¦                                   ¦счета                           ¦

¦                                   ¦                                ¦

+-----------------------------------+--------T------------T----------+

¦18. Наименование и                 ¦19. Код ¦20. Единица ¦21. Кол-во¦

¦характеристика товара              ¦ТН ВЭД  ¦измерения   ¦          ¦

¦                                   +--------+----T-------+----------+

¦                                   ¦22. Фактурная¦23. Статистическая¦

¦                                   ¦стоимость    ¦стоимость         ¦

+-----------------------------------+--T----------+-T----------------+

¦24. Дополнительная информация         ¦25. Таможня ¦xxxxx           ¦

¦                                      ¦            ¦                ¦

¦                                      ¦                             ¦

+-----------------------------------T--+-----------------------------+

¦26. "Согласовано"                  ¦27. Заявитель                   ¦

¦                                   ¦                                ¦

¦No.                                ¦Ф.И.О.                          ¦

¦                                   ¦                                ¦

¦Ф.И.О.                             ¦Должность                       ¦

¦                                   ¦                                ¦

¦Должность                          ¦Телефон -                       ¦

¦                                   ¦                                ¦

¦Подпись и        Дата xx.xx.xx     ¦Подпись и        Дата xx.xx.xx  ¦

¦печать                             ¦печать                          ¦

L-----------------------------------+---------------------------------