Заявление на погашение векселей (для физических лиц)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу погасить принадлежащие _________________________________

_________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. полностью векселедержателя)

__________________________________________________________________

       (паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан,

_________________________________________________________________,

    дата рождения, место проживания (с индексом), ИНН, телефон)

следующие простые векселя:

-----T---------T----------T----------T----------T----------T-----------T-----------¬

¦ N  ¦ Эмитент ¦   Вид    ¦  Серия   ¦  Номер   ¦ Номинал, ¦   Дата    ¦   Дата    ¦

¦п/п ¦         ¦ векселя  ¦ векселя  ¦ векселя  ¦   руб.   ¦составления¦погашения  ¦

+----+---------+----------+----------+----------+----------+-----------+-----------+

¦    ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦           ¦           ¦

+----+---------+----------+----------+----------+----------+-----------+-----------+

¦    ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦           ¦           ¦

+----+---------+----------+----------+----------+----------+-----------+-----------+

¦    ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦           ¦           ¦

L----+---------+----------+----------+----------+----------+-----------+------------

    Итого: ______ (___________________) векселей на общую сумму по

номиналу ______ (___________________) рублей.

    Средства  от погашения указанных векселей прошу перечислить по

следующим реквизитам: р/с: ________________, к/с: ________________

в АКБ ________________, БИК: ______________, ИНН: _______________.

    Руководитель: ____________ (_____________________)

    Главный бухгалтер: _________ (___________________)

    М.П.