Заявление на подтверждение соответствия безопасности и качества (муки, хлебобулочных, макаронных изделий)

Регистрационный номер:                      Главному врачу ФГУЗ

N _________________________                 "Центр гигиены и

"___" _____________ 200_ г.                 эпидемиологии

Отдел N ___________________                 в городе Москве"

Врач ______________________                 Иваненко А.В.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      НА ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СООТВЕТСТВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И КАЧЕСТВА

Заявитель ________________________________________________________

                   (наименование юридического лица,

__________________________________________________________________

                 индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

Тел., факс _______________________________________________________

Просит провести подтверждение соответствия безопасности и качества

__________________________________________________________________

          (наименование продукции, код ОКПО, ТН ВЭД)

на соответствие ГОСТ, ТУ (показатели качества) __________________,

(условиям договора) ______________________________________________

на соответствие СанПиН 2.3.2.1078-01 (по показателям безопасности)

__________________________________________________________________

                       (при необходимости)

Масса партии ____ тонн, _________ вагонов, а/м, теплоходов, другое

__________________________________________________________________

Дата и номер контракта (договора) на поставку (куплю-продажу) ____

__________________________________________________________________

Отправитель ______________________________________________________

                      (страна, регион; предприятие, фирма)

Получатель _______________________________________________________

                    (страна, регион; предприятие, фирма)

Происхождение продукции (изготовитель продукции) _________________

__________________________________________________________________

Таможенный пункт _________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Планируемая дата поступления (отгрузки) __________________________

                 Оплату работ и услуг гарантируем

Руководитель _________________        Подпись ____________________

                                 М.П.