Заявление на перевозку опасного груза речным транспортом

          ШТАМП                       Принять груз к отправке разрешаю

учреждения, предприятия или

организации,   отправляющей           на "__"_________________ 19__ г.

груз

                                      Нач. порта (пристани) __________

"__"_______________ 19__ г.                                   подпись

Адрес _____________________           Начальнику порта _______________

тел.  _____________________           (пристани)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   принять  к  перевозке  речным   транспортом   назначением

в порт

-------   ____________________________________________________________

в адрес         (наименование получателя, почтовый и телеграфный

_____________________________

   адрес и номер телефона)

     1. Опасный груз _________________________________________________

                                 (точное наименование груза)

отнесенный правилами к _____________________________ группе, подгруппе

                               (прописью)

     2. Категория опасности __________________________________________

                               (газ, легковоспламеняющиеся и т.п.)

     3. Физическое состояние _________________________________________

                                 (жидкий, твердый, порошкообразный

                                              и т.д.)

     4. Способ упаковки ______________________________________________

                               (деревянные или стальные бочки,

______________________________________________________________________

                      барабаны, бутылки и т.п.)

     5. Условия хранения груза _______________________________________

                                      (открытая площадка, навес,

                                              спецсклад)

     6. Общее количество мест ___________, масса брутто ______________

     7.   При  погрузке,  выгрузке  и перевозке  необходимо  соблюдать

следующие меры предосторожности ______________________________________

______________________________________________________________________

     8.   Способ   ликвидации   повреждения  тары,   россыпи  и утечки

содержимого (на случай аварии или пожара).

     Правила перевозки опасных грузов мне,  как отправителю, известны.

Поименованный   в настоящем  заявлении  груз  по  качеству  и упаковке

соответствует требованиям стандарта (технических условий) No. ________

Просьба указать время завоза и место складирования.

Печать                          Подпись отправителя __________________