Заявление на перевод при оплате инкассового поручения

 В/О

 Москва

 телефон Nо. _______________

----------------------------¬                 БАНК ДЛЯ ВНЕШНЕЙ

¦Разрешительная виза Вал.   ¦                   ТОРГОВЛИ СССР

¦управления МВТ             ¦

¦Валютно-финансового управ- ¦         Заявление на перевод Nо. _______

¦ления ГКЭС______________   ¦         "___"___________________ 19__ г.

¦________________________   ¦

¦                           ¦

¦Подпись ________________   ¦                     по телеграфу

¦                           ¦                     --------------------

¦Дата ___________________   ¦    Просим перевести по почте

¦                           ¦                     --------------------

¦                           ¦                     воздушной почтой

L----------------------------

---------------------------T------------------------------------------

Сумма в валюте (цифрами и  ¦

        прописью)          ¦

---------------------------+------------------------------------------

Переводополучатель (указать¦

наименование и адрес фирмы)¦

---------------------------+------------------------------------------

Страна, город              ¦

---------------------------+------------------------------------------

Назначение перевода (ука-  ¦

зать необходимые данные    ¦

для передачи кор-ту)       ¦

---------------------------+------------------------------------------

Особые условия перевода    ¦

---------------------------+------------------------------------------

Наименование и номер статьи¦

расхода  по  валют. плану  ¦

---------------------------+------------------------------------------

Разрешение Валют. управ-   ¦

ления Мин. фин. СССР       ¦

N ____ от ________________ ¦

статья                     ¦

---------------------------+------------------------------------------

                           ¦

---------------------------+------------------------------------------

     В покрытие стоимости перевода просим списать с нашего у Вас счета

Nо. _______________ Руб. _____________________________________________

                                    (цифрами и прописью)

Телеграфные и др. расходы просим списать с н/с. Nо. __________________

                             Руководитель      _______________________

Печать учреждения            Главный бухгалтер _______________________

----------------------------------------------------------------------

                          Заполняется банком

----------------------------------------------------------------------