Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае переоформления разрешения в связи с изменениями сведений о юридическом лице) (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

                        ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

         (в случае переоформления разрешения в связи с изменениями

           сведений о юридическом лице, указанных в пунктах 1, 2,

                        6 - 8 настоящего заявления)

----T-----------------------------T---------------------------------------¬

¦1. ¦Организационно-правовая      ¦пример заполнения: "Федеральное        ¦

¦   ¦форма и полное наименование  ¦государственное унитарное предприятие  ¦

¦   ¦юридического лица            ¦"Главный радиочастотный центр"         ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦2. ¦Адрес места нахождения в     ¦пример заполнения: "2-й                ¦

¦   ¦соответствии с               ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,  ¦

¦   ¦учредительными документами   ¦Москва, ГСП-1, 119991"                 ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦3. ¦Почтовый адрес               ¦пример заполнения: "2-й                ¦

¦   ¦                             ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,  ¦

¦   ¦                             ¦Москва, ГСП-1, 119991"                 ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦4. ¦Код города, номер телефона   ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"   ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер факса      ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31"   ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦6. ¦Основной государственный     ¦пример заполнения: "1549690051394"     ¦

¦   ¦регистрационный номер (ОГРН) ¦                                       ¦

¦   ¦(для юридического лица)      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦7. ¦Дата присвоения ОГРН (для    ¦пример заполнения: "11.01.2001"        ¦

¦   ¦юридического лица)           ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦8. ¦Идентификационный номер      ¦пример заполнения: "7714014473"        ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦9. ¦Радиослужба                  ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦                             ¦"сухопутная подвижная"                 ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦10.¦Номер и дата решения ГКРЧ о  ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦выделении полосы радиочастот ¦"05-11-05-098 от 19.12.2007"           ¦

+---+-----------------------------+-----------------------------T---------+

¦11.¦Категория сети электросвязи  ¦сеть связи общего пользования¦         ¦

¦   ¦(нужное отметить)            +-----------------------------+---------+

¦   ¦                             ¦выделенная сеть связи        ¦         ¦

¦   ¦                             +-----------------------------+---------+

¦   ¦                             ¦технологическая сеть связи   ¦         ¦

+---+-----------------------------+-----------------------------+---------+

¦12.¦Номер и дата лицензии на     ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦осуществление деятельности в ¦"42154 от 11.04.2007" или "лицензия    ¦

¦   ¦области оказания услуг связи ¦отсутствует, услуги не предоставляются"¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦13.¦Субъект Российской Федерации,¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦на территории которого       ¦"Москва, Московская область"           ¦

¦   ¦используется РЭС             ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦14.¦Номер и дата                 ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦переоформляемого разрешения  ¦"06-016448 от 21.11.2006"              ¦

¦   ¦на использование радиочастот ¦                                       ¦

¦   ¦или радиочастотных каналов   ¦                                       ¦

L---+-----------------------------+----------------------------------------

    Просим  переоформить  разрешение  на   использование  радиочастот   или

радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Нотариально   заверенная   копия разрешения на использование

            радиочастот или радиочастотных каналов.

            2.   Копия  документа,  подтверждающего  изменение  сведений  о

            юридическом лице  или индивидуальном предпринимателе, указанных

            в переоформленном  разрешении на использование  радиочастот или

            радиочастотных каналов.

            3.  Нотариально  заверенная  копия доверенности от юридического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов   (в   случае   обращения   филиала   или  структурного

            подразделения,   а   также   уполномоченного   лица   от  имени

            юридического лица).

Руководитель <*>            _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

                 М.П.

--------------------------------

<*> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.