Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае переоформления разрешения в связи с изменениями сведений о физическом лице) (для физического лица)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

                        ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

         (в случае переоформления разрешения в связи с изменениями

              сведений о физическом лице, указанных в пунктах

                      1 - 4, 7 настоящего заявления)

----T----------------------------T----------------------------------------¬

¦1. ¦Фамилия                     ¦                                        ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦2. ¦Имя                         ¦                                        ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦3. ¦Отчество                    ¦                                        ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦4. ¦Адрес места жительства      ¦                                        ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер телефона  ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"    ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦6. ¦Код города, номер факса     ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31"    ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦7. ¦Идентификационный номер     ¦пример заполнения: "771401447351"       ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)     ¦                                        ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦8. ¦Радиослужба                 ¦пример заполнения: "сухопутная          ¦

¦   ¦                            ¦подвижная"                              ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦9. ¦Номер и дата решения ГКРЧ о ¦пример заполнения:                      ¦

¦   ¦выделении полосы радиочастот¦"05-11-05-098 от 19.12.2007"            ¦

+---+----------------------------+-----------------------------T----------+

¦10.¦Категория сети электросвязи ¦сеть связи общего пользования¦          ¦

¦   ¦(нужное отметить)           +-----------------------------+----------+

¦   ¦                            ¦выделенная сеть связи        ¦          ¦

¦   ¦                            +-----------------------------+----------+

¦   ¦                            ¦технологическая сеть связи   ¦          ¦

+---+----------------------------+-----------------------------+----------+

¦11.¦Субъект Российской          ¦пример заполнения:                      ¦

¦   ¦Федерации, на территории    ¦"Москва, Московская область"            ¦

¦   ¦которого планируется        ¦                                        ¦

¦   ¦использование РЭС           ¦                                        ¦

+---+----------------------------+----------------------------------------+

¦12.¦Номер и дата                ¦пример заполнения:                      ¦

¦   ¦переоформляемого разрешения ¦"06-016448 от 21.11.2006"               ¦

¦   ¦на использование радиочастот¦                                        ¦

¦   ¦или радиочастотных каналов  ¦                                        ¦

L---+----------------------------+-----------------------------------------

Прошу   переоформить   разрешение   на   использование   радиочастот    или

радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Нотариально   заверенная   копия разрешения на использование

            радиочастот   или  радиочастотных каналов или копия, заверенная

            организацией, выдавшей указанный документ.

            2.   Копия  документа,  подтверждающего  изменение  сведений  о

            физическом  лице,  указанных  в  переоформленном  разрешении на

            использование радиочастот или радиочастотных каналов.

            3.  Нотариально  заверенная  копия  доверенности от физического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов  (в  случае  обращения  уполномоченного  лица  от имени

            физического лица).

<*>                         _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.