Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае переоформления разрешения с юридического лица либо с другого физического лица) (для физического лица)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

                        ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

          (в случае переоформления разрешения с юридического лица

                     либо с другого физического лица)

----T-----------------------------T---------------------------------------¬

¦1. ¦Фамилия                      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦2. ¦Имя                          ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦3. ¦Отчество                     ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦4. ¦Адрес места жительства       ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер телефона   ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"   ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦6. ¦Код города, номер факса      ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31"   ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦7. ¦Идентификационный номер      ¦пример заполнения: "7714014473"        ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦8. ¦Радиослужба                  ¦пример заполнения: "сухопутная         ¦

¦   ¦                             ¦подвижная"                             ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦9. ¦Номер и дата решения ГКРЧ о  ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦выделении полосы радиочастот ¦"05-11-05-098 от 19.12.2007"           ¦

+---+-----------------------------+-----------------------------T---------+

¦10.¦Категория сети электросвязи  ¦сеть связи общего пользования¦         ¦

¦   ¦(нужное отметить)            +-----------------------------+---------+

¦   ¦                             ¦выделенная сеть связи        ¦         ¦

¦   ¦                             +-----------------------------+---------+

¦   ¦                             ¦технологическая сеть связи   ¦         ¦

+---+-----------------------------+-----------------------------+---------+

¦11.¦Субъект Российской Федерации,¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦на территории которого       ¦"Москва, Московская область"           ¦

¦   ¦планируется использование РЭС¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦12.¦Номер и дата переоформляемого¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦разрешения на использование  ¦"06-016448 от 21.11.2006"              ¦

¦   ¦радиочастот или              ¦                                       ¦

¦   ¦радиочастотных каналов       ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦13.¦Номер и дата заключения      ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦экспертизы радиочастотной    ¦"07-3-017469 от 27.05.2007"            ¦

¦   ¦службы                       ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦14.¦Заявляемый срок действия     ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦разрешения на использование  ¦"10 лет"                               ¦

¦   ¦радиочастот или              ¦                                       ¦

¦   ¦радиочастотных каналов       ¦                                       ¦

L---+-----------------------------+----------------------------------------

Прошу   переоформить   разрешение   на   использование   радиочастот    или

радиочастотных каналов с __________________________________________________

                                (наименование прежнего пользователя

                                      радиочастотного спектра)

на ________________________________________.

    (наименование нового физического лица)

Приложение: 1. Подлинник   или   нотариально   заверенная  копия заключения

            экспертизы   о    возможности   использования        заявленных

            радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости

            с    действующими    и    планируемыми     для    использования

            радиоэлектронными средствами.

            2.  Нотариально  заверенная  копия  доверенности от физического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов  (в  случае  обращения  уполномоченного  лица  от имени

            физического лица).

            3.    Заявление   на   прекращение   действия   разрешения   на

            использование   радиочастот   или   радиочастотных  каналов  от

            прежнего  пользователя  радиочастотного спектра (в соответствии

            с приложением N 6 или N 7).

<*>                         _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.