Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (переоформление на новое юридическое лицо, являющееся правопреемником) (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

                        ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

                (переоформление на новое юридическое лицо,

                        являющееся правопреемником)

----T-----------------------------T---------------------------------------¬

¦1. ¦Организационно-правовая      ¦пример заполнения: "Федеральное        ¦

¦   ¦форма и полное наименование  ¦государственное унитарное предприятие  ¦

¦   ¦юридического лица            ¦"Главный радиочастотный центр"         ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦2. ¦Адрес места нахождения в     ¦пример заполнения: "2-й                ¦

¦   ¦соответствии с               ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,  ¦

¦   ¦учредительными документами   ¦Москва, ГСП-1, 119991"                 ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦3. ¦Почтовый адрес               ¦пример заполнения: "2-й                ¦

¦   ¦                             ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,  ¦

¦   ¦                             ¦Москва, ГСП-1, 119991"                 ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦4. ¦Код города, номер телефона   ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"   ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер факса      ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31"   ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦6. ¦Основной государственный     ¦пример заполнения: "1549690051394"     ¦

¦   ¦регистрационный номер (ОГРН) ¦                                       ¦

¦   ¦(для юридического лица)      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦7. ¦Дата присвоения ОГРН (для    ¦пример заполнения: "11.01.2001"        ¦

¦   ¦юридического лица)           ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦8. ¦Идентификационный номер      ¦пример заполнения: "7714014473"        ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦9. ¦Радиослужба                  ¦пример заполнения: "сухопутная         ¦

¦   ¦                             ¦подвижная"                             ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦10.¦Номер и дата решения ГКРЧ о  ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦выделении полосы радиочастот ¦"05-11-05-098 от 19.12.2007"           ¦

+---+-----------------------------+-----------------------------T---------+

¦11.¦Категория сети электросвязи  ¦сеть связи общего пользования¦         ¦

¦   ¦(нужное отметить)            +-----------------------------+---------+

¦   ¦                             ¦выделенная сеть связи        ¦         ¦

¦   ¦                             +-----------------------------+---------+

¦   ¦                             ¦технологическая сеть связи   ¦         ¦

+---+-----------------------------+-----------------------------+---------+

¦12.¦Номер и дата лицензии на     ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦осуществление деятельности в ¦"42154 от 11.04.2007" или "лицензия    ¦

¦   ¦области оказания услуг связи ¦отсутствует, услуги не предоставляются"¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦13.¦Субъект Российской Федерации,¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦на территории которого       ¦"Москва, Московская область"           ¦

¦   ¦используется РЭС             ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦14.¦Номер и дата                 ¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦переоформляемого разрешения  ¦"06-016448 от 21.11.2006"              ¦

¦   ¦на использование радиочастот ¦                                       ¦

¦   ¦или радиочастотных каналов   ¦                                       ¦

L---+-----------------------------+----------------------------------------

Просим   переоформить   разрешение   на   использование   радиочастот   или

радиочастотных каналов с __________________________________________________

                          (наименование юридического лица, на которое было

                                     оформлено разрешение)

на _________________________________________.

    (наименование нового юридического лица)

Приложение: 1. Нотариально   заверенная   копия разрешения на использование

            радиочастот или радиочастотных каналов.

            2.  Копия  лицензии  на  осуществление  деятельности  в области

            оказания услуг связи (в случае осуществления такой деятельности

            с использованием радиочастотного спектра).

            3. Копии учредительных документов юридического лица, заверенные

            государственными   органами,  осуществляющими  ведение  единого

            государственного   реестра  юридических  лиц,  или  нотариально

            заверенные копии.

            4. Копия передаточного акта или разделительного баланса.

            5.  Копия  свидетельства  о  государственной  регистрации вновь

            возникшего  юридического  лица,  заверенная  органом,  выдавшим

            указанный документ, или нотариально заверенная копия.

            6.  Копия  документа,  подтверждающего  факт  внесения записи о

            прекращении    деятельности    юридического   лица   в   единый

            государственный  реестр  юридических  лиц,  заверенная органом,

            выдавшим указанный документ, или нотариально заверенная копия.

            7.  Нотариально  заверенная  копия доверенности от юридического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов   (в   случае   обращения   филиала   или  структурного

            подразделения,   а   также   уполномоченного   лица   от  имени

            юридического лица).

Руководитель <*>            _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

                 М.П.

--------------------------------

<*> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.