Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (лицензия судовой радиостанции) (переоформление на новое юридическое лицо, являющееся правопреемником) (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

                        ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

                      (лицензия судовой радиостанции)

                (переоформление на новое юридическое лицо,

                        являющееся правопреемником)

----T-----------------------------T---------------------------------------¬

¦1. ¦Организационно-правовая форма¦пример заполнения: "федеральное        ¦

¦   ¦и полное наименование        ¦государственное унитарное предприятие  ¦

¦   ¦юридического лица            ¦"Главный радиочастотный центр"         ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦2. ¦Адрес места нахождения в     ¦пример заполнения: "2-й                ¦

¦   ¦соответствии с учредительными¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,  ¦

¦   ¦документами                  ¦Москва, ГСП-1, 119991"                 ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦3. ¦Почтовый адрес               ¦пример заполнения: "2-й                ¦

¦   ¦                             ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,  ¦

¦   ¦                             ¦Москва, ГСП-1, 119991"                 ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦4. ¦Код города, номер телефона   ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"   ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер факса      ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31"   ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦6. ¦Основной государственный     ¦пример заполнения: "1549690051394"     ¦

¦   ¦регистрационный номер (ОГРН) ¦                                       ¦

¦   ¦(для юридического лица)      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦7. ¦Дата присвоения ОГРН         ¦пример заполнения: "11.01.2001"        ¦

¦   ¦(для юридического лица)      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦8. ¦Идентификационный номер      ¦пример заполнения: "7714014473"        ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)      ¦                                       ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦9. ¦Название судна               ¦пример заполнения: "Портовый"          ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦10.¦Номер и дата лицензии судовой¦пример заполнения:                     ¦

¦   ¦радиостанции                 ¦"АХ-11205 от 21.11.2006"               ¦

L---+-----------------------------+----------------------------------------

Просим переоформить лицензию судовой радиостанции:

с _________________________________________________________________________

        (наименование юридического или физического лица, на которое

                         была оформлена лицензия)

на _______________________________________________________________________.

           (наименование нового юридического или физического лица)

Приложение: 1. Нотариально   заверенная копия лицензии судовой радиостанции

            и (или)   лицензии   судовой  радиостанции на внутренних водных

            путях.

            2. Копии учредительных документов юридического лица, заверенные

            государственными   органами,  осуществляющими  ведение  единого

            государственного   реестра  юридических  лиц,  или  нотариально

            заверенные копии.

            3. Копия передаточного акта или разделительного баланса.

            4. Копия   свидетельства  о  государственной  регистрации вновь

            возникшего  юридического  лица,  заверенная  органом,  выдавшим

            указанный документ, или нотариально заверенная копия.

            5. Копия   документа,  подтверждающего  факт  внесения записи о

            прекращении    деятельности    юридического   лица   в   единый

            государственный  реестр  юридических  лиц,  заверенная органом,

            выдавшим указанный документ, или нотариально заверенная копия.

            4. Нотариально   заверенная  копия доверенности от юридического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов   (в   случае   обращения   филиала   или  структурного

            подразделения,   а   также   уполномоченного   лица   от  имени

            юридического лица).

Руководитель <*>            _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

                 М.П.

--------------------------------

<*> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.