Заявление на открытие таможенной карты предприятия (приложение к соглашению о предоставлении в пользование банковской таможенной карты (дебетовой; для юридических лиц — резидентов РФ))

Приложение N 2 к Соглашению о предоставлении в пользование банковской таможенной карты

------------------------------------------------------------------------¬

¦       Заявление              Информация о         Подпись держателя   ¦

¦      на открытие          специализированном       основной Карты     ¦

¦    Таможенной Карты        счете Таможенной                           ¦

¦                                Карты в        С условиями получения   ¦

¦Просим оформить карту     АКБ "____________"   Карты, Правилами        ¦

¦"Таможенная Карта"                             использования, Тарифами ¦

¦                          --------T---------¬  ознакомлен и обязуюсь   ¦

¦Отметьте карту:           ¦N счета¦         ¦  неукоснительно их       ¦

¦                          L-------+---------+  выполнять. Я            ¦

¦            Карта    --¬          ¦         ¦  предоставляю банку право¦

¦         Предприятия ¦ ¦          L----------  проверить информацию,   ¦

¦                     L--                       представленную в данном ¦

¦           Карта с            Информация о     Заявлении.              ¦

¦        возможностью --¬   держателе основной                    -----¬¦

¦          оплаты за  ¦ ¦         Карты         Подпись держателя ¦    ¦¦

¦         третьих лиц L--                         основной Карты  L-----¦

¦                              Имя на карте          Дата заполнения    ¦

¦Со счетом в валюте:       (не более 21 знака)  "__" _______ ____ г.    ¦

¦                          --T-T-T-T-T-T-T-T-¬                          ¦

¦                     --¬  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    Подписи руководителей ¦

¦         Рубли РФ    ¦ ¦  L-+-+-+-+-+-+-+-+--         предприятия      ¦

¦                     L--        Фамилия                                ¦

¦                     --¬  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬  Настоящим заверяем, что ¦

¦         Доллары США ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  информация,             ¦

¦                     L--  L-+-+-+-+-+-+-+-+--  представленная в        ¦

¦  (отметить знаком "Х"            Имя          заявлении, верна, с     ¦

¦    одну из позиций)      --T-T-T-T-T-T-T-T-¬  условиями получения     ¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Карты, Правилами        ¦

¦                          L-+-+-+-+-+-+-+-+--  использования Карты и   ¦

¦Информация о предприятии        Отчество       Тарифами ознакомлены и  ¦

¦                          --T-T-T-T-T-T-T-T-¬  обязуемся неукоснительно¦

¦   Полное наименование    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  их выполнять. Мы        ¦

¦       предприятия        L-+-+-+-+-+-+-+-+--  предоставляем Банку     ¦

¦-----------------------¬  ----------T-------¬  право проверить         ¦

¦¦                      ¦  ¦Должность¦       ¦  информацию,             ¦

¦+----------------------+  L---------+--------  представленную в данном ¦

¦¦                      ¦        --T-T-T-T-T-¬  Заявлении, а также      ¦

¦+----------------------+  Дата  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  информацию о финансовом ¦

¦¦                      ¦  рожде-L-+-+-+-+-+--  положении и кредитную   ¦

¦L-----------------------  ния   День Мес. Год  историю предприятия.    ¦

¦                                               Предприятие берет на    ¦

¦    Юридический адрес        Место рождения    себя полную             ¦

¦  предприятия (укажите    ------------------¬  ответственность по всем ¦

¦         индекс)          ¦                 ¦  операциям с Картой.     ¦

¦--T-T-T-T-T-T----------¬  +-----------------+                          ¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦  ¦                 ¦     Руководитель   -----¬¦

¦+-+-+-+-+-+-+----------+  L------------------     предприятия    ¦    ¦¦

¦¦                      ¦                       (Ф.И.О., подпись) L-----¦

¦+----------------------+        Телефоны                               ¦

¦¦                      ¦         -TT¬-TTTTTT¬  Главный бухгалтер -----¬¦

¦L-----------------------  (раб.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦     предприятия    ¦    ¦¦

¦                                 L++-L++++++-  (Ф.И.О., подпись) L-----¦

¦                                 -TT¬-TTTTTT¬                     М.П. ¦

¦     Почтовый адрес       (дом.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦  Дата "__"_______ ____ г.¦

¦  предприятия (укажите           L++-L++++++-                          ¦

¦индекс) (если отличается     Адрес прописки       Информация о приеме  ¦

¦ от юридического адреса)    (укажите индекс)           Заявления       ¦

¦--T-T-T-T-T-T----------¬  --T-T-T-T-T-T-----¬                          ¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦  Заявление принял:       ¦

¦+-+-+-+-+-+-+----------+  +-+-+-+-+-+-+-----+                          ¦

¦¦                      ¦  ¦                 ¦  Подпись сотрудника-----¬¦

¦+----------------------+  +-----------------+   Банка, принявшего¦    ¦¦

¦¦                      ¦  ¦                 ¦       Заявление    L-----¦

¦L-----------------------  L------------------  __/__/_______           ¦

¦                            Адрес проживания        Дата               ¦

¦    Код ОКПО                (укажите индекс)                           ¦

¦---------------¬            (если отличается      Информация о выдаче  ¦

¦¦              ¦          от адреса прописки)            Карты         ¦

¦L---------------          --T-T-T-T-T-T-----¬                          ¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦  Выдана основная Карта N:¦

¦    Код ОКОНХ             +-+-+-+-+-+-+-----+  -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ ¦

¦---------------¬          ¦                 ¦  ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦

¦¦              ¦          +-----------------+  L+++- L++++T+++++T++++- ¦

¦L---------------          ¦                 ¦    Срок   L-+-- L-+--    ¦

¦                          L------------------  действия Месяц  Год     ¦

¦         ИНН                Девичья фамилия                            ¦

¦--------------------¬       матери (кодовое    Подпись сотрудника-----¬¦

¦¦                   ¦            слово)         Банка, выдавшего ¦    ¦¦

¦L--------------------     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬         Карту      L-----¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  __/__/_______           ¦

¦ Информация о счетах      L-+-+-+-+-+-+-+-+--       Дата               ¦

¦ предприятия N _________    Общегражданский                            ¦

¦                                паспорт        Карту и ПИН получил:    ¦

¦--------T--------------¬                                               ¦

¦¦N счета¦              ¦    Серия     Номер    Подпись сотрудника-----¬¦

¦L-------+--------------+  --------¬ --------¬     Предприятия,   ¦    ¦¦

¦        ¦              ¦  ¦       ¦ ¦       ¦      получившего   L-----¦

¦        +--------------+  L-------- L--------    основную Карту        ¦

¦        ¦              ¦  Выдан (кем,          __/__/_______           ¦

¦        L---------------  когда) ____________       Дата               ¦

L------------------------------------------------------------------------