Заявление на открытие дополнительной таможенной карты (приложение к соглашению о предоставлении в пользование банковской таможенной карты (дебетовой; для юридических лиц — резидентов РФ))

------------------------------------------------------------------------------------------------------¬

¦       Заявление              Информация о                                       Подпись Держателя   ¦

¦      на открытие          держателе основной                                  дополнительной Карты  ¦

¦    Таможенной Карты             Карты                                                               ¦

¦                                                                             С условиями получения   ¦

¦Просим оформить               Имя на Карте                                   Карты, Правилами        ¦

¦дополнительную карту      (не более 21 знака)                                использования, тарифами ¦

¦"Таможенная Карта"        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  ознакомлен и обязуюсь   ¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  неукоснительно их       ¦

¦Отметьте Карту:           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  выполнять. Я            ¦

¦                                Фамилия                                      предоставляю банку право¦

¦            Карта    --¬  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    проверить информацию,   ¦

¦         Предприятия ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    представленную в данном ¦

¦                     L--  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    Заявлении.              ¦

¦           Карта с                Имя                                                          -----¬¦

¦        возможностью --¬  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    Подпись Держателя ¦    ¦¦

¦          оплаты за  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                      дополнительной  L-----¦

¦         третьих лиц L--  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                          Карты             ¦

¦                                Отчество                                                             ¦

¦Со счетом в валюте:       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                         Дата заполнения    ¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    "__"________ ____ г.    ¦

¦                     --¬  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                            ¦

¦         Рубли РФ    ¦ ¦    Выдана основная                                    Подписи руководителей ¦

¦                     L--        Карта N:                                            предприятия      ¦

¦                     --¬  -TTT¬-TTT¬-TTT¬-TTT¬                                                       ¦

¦         Доллары США ¦ ¦  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                               Настоящим заверяем, что ¦

¦                     L--  L+++-L+++++++++++++-                               информация,             ¦

¦  (отметить знаком "Х"      Срок  L-+- L-+-                                  представленная в        ¦

¦    одну из позиций)      действия Месяц Год                                 заявлении, верна, с     ¦

¦               --------¬                                                     условиями получения     ¦

¦Категория Карт ¦       ¦      Информация о                                   Карты, Правилами        ¦

¦               L--------       держателе                                     использования Карты и   ¦

¦                             дополнительной                                  тарифами ознакомлены и  ¦

¦Информация о предприятии         Карты                                       обязуемся неукоснительно¦

¦                                                                             их выполнять. Мы        ¦

¦   Полное наименование        Имя на карте                                   предоставляем Банку     ¦

¦       предприятия        (не более 21 знака)                                право проверить         ¦

¦-----------------------¬  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  информацию,             ¦

¦¦                      ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  представленную в данном ¦

¦+----------------------+  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  Заявлении, а также      ¦

¦¦                      ¦        Фамилия                                      информацию о финансовом ¦

¦+----------------------+  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    положении и кредитную   ¦

¦¦                      ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    историю предприятия.    ¦

¦L-----------------------  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    Предприятие берет на    ¦

¦                                  Имя                                        себя полную             ¦

¦    Юридический адрес     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    ответственность по всем ¦

¦  предприятия (укажите    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    операциям с Картой.     ¦

¦         индекс)          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                            ¦

¦--T-T-T-T-T-T----------¬        Отчество                                        Руководитель   -----¬¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                       предприятия    ¦    ¦¦

¦+-+-+-+-+-+-+----------+  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    (Ф.И.О., подпись) L-----¦

¦¦                      ¦  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                      -----¬¦

¦+----------------------+  ----------T-------¬                                Главный бухгалтер ¦    ¦¦

¦¦                      ¦  ¦Должность¦       ¦                                   предприятия    L-----¦

¦L-----------------------  L---------+--------                                (Ф.И.О., подпись)  М.П. ¦

¦                                --T-T-T-T-T-¬                                                        ¦

¦     Почтовый адрес       Дата  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                Дата "__"_______ ____ г.¦

¦  предприятия (укажите    рожде-L-+-+-+-+-+--                                                        ¦

¦индекс) (если отличается  ния   день мес. год                                   Информация о приеме  ¦

¦ от юридического адреса)                                                             Заявления       ¦

¦--T-T-T-T-T-T----------¬     Место рождения                                                          ¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦  ------------------¬                                Заявление принял:       ¦

¦+-+-+-+-+-+-+----------+  ¦                 ¦                                                        ¦

¦¦                      ¦  +-----------------+                                Подпись сотрудника-----¬¦

¦+----------------------+  ¦                 ¦                                 Банка, принявшего¦    ¦¦

¦¦                      ¦  L------------------                                     Заявление    L-----¦

¦L-----------------------        Телефоны                                                             ¦

¦                                 -TT¬-TTTTTT¬                                __/__/_______           ¦

¦    Код ОКПО              (раб.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                                     Дата               ¦

¦---------------¬                 L++-L++++++-                                                        ¦

¦¦              ¦                 -TT¬-TTTTTT¬                                   Информация о выдаче  ¦

¦L---------------          (дом.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                                          Карт          ¦

¦                                 L++-L++++++-                                                        ¦

¦    Код ОКОНХ                Адрес прописки                            Выдана дополнительная Карта N:¦

¦---------------¬            (укажите индекс)                                 -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ ¦

¦¦              ¦          --T-T-T-T-T-T-----¬                                ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦

¦L---------------          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦                                L+++- L++++T+++++T++++- ¦

¦                          +-+-+-+-+-+-+-----+                                  Срок   L-+-- L-+--    ¦

¦         ИНН              ¦                 ¦                                действия месяц  год     ¦

¦--------------------¬     +-----------------+                                                        ¦

¦¦                   ¦     ¦                 ¦                                Подпись сотрудника-----¬¦

¦L--------------------     L------------------                                 Банка, выдавшего ¦    ¦¦

¦                            Адрес проживания                                        Карту      L-----¦

¦ Информация о счетах        (укажите индекс)                                                         ¦

¦ предприятия N _________    (если отличается                                 __/__/_______           ¦

¦                          от адреса прописки)                                     Дата               ¦

¦--------T--------------¬  --T-T-T-T-T-T-----¬                                                        ¦

¦¦N счета¦              ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦                                Карту и ПИН получил:    ¦

¦L-------+--------------+  +-+-+-+-+-+-+-----+                                                        ¦

¦        ¦              ¦  ¦                 ¦                                Подпись сотрудника-----¬¦

¦        +--------------+  +-----------------+                                   Предприятия,   ¦    ¦¦

¦        ¦              ¦  ¦                 ¦                                    получившего   L-----¦

¦        L---------------  L------------------                                  дополнительную        ¦

¦                            Девичья фамилия                                         Карту            ¦

¦      Информация о          матери (кодовое                                                          ¦

¦специализированном счете         слово)                                      __/__/_______           ¦

¦    Таможенной Карты      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                         Дата               ¦

¦    в АКБ "________"      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                            ¦

¦                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                            ¦

¦--------T--------------¬    Общегражданский                                                          ¦

¦¦N счета¦              ¦        паспорт                                                              ¦

¦L-------+--------------+                                                                             ¦

¦        ¦              ¦    Серия     Номер                                                          ¦

¦        L---------------  --------¬ --------¬                                                        ¦

¦                          ¦       ¦ ¦       ¦                                                        ¦

¦                          L-------- L--------                                                        ¦

¦                          Выдан (кем,                                                                ¦

¦                          когда) ____________                                                        ¦

¦                          -------------------                                                        ¦

L------------------------------------------------------------------------------------------------------