Заявление на изготовление печати в единственном экземпляре для индивидуального предпринимателя

ЭСКИЗ УТВЕРЖДАЮ:

                                                  ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬

Регистратор МРП __________________        СВ. N   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

                (подпись, фамилия)                L---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

                                           ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬

М.П. "____"___________ 200_ г.      ОГРНИП ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

                                           L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

                                    Сотрудник МРП ______________________________________________________

                                                                    (подпись, фамилия)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                                               "___" ___________ 200_ г.

   Прошу разрешить изготовление ПЕЧАТИ в единственном экземпляре _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________________ по представленному эскизу

Паспорт: серия __________________ N _______________ выдан ______________________________________________

                                                                         (кем, когда)

___________________________________________________________________ /__________________________________/

                     (код подразделения)                                  (дата подачи заявления)

                                                    ---------------------------------------------------¬

                                                    ¦                                                  ¦

                                                    ¦                                                  ¦

Печать изготавливается ____________________________ ¦                                                  ¦

                                                    ¦                                                  ¦

___________________________________________________ ¦                                                  ¦

                (указать причину)                   ¦                                                  ¦

Приложение:                                         ¦                                                  ¦

Документы согласно описи N _________ от ____ 200_ г.¦                                                  ¦

                                                    ¦                                                  ¦

                                                    ¦                                                  ¦

                                                    ¦                                                  ¦

                                                    ¦                                                  ¦

                                                    L---------------------------------------------------

----------------------------------T----------------------------------T---------------------------------¬

¦       ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ           ¦         ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ          ¦         ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ         ¦

+---------------------------------+----------------------------------+---------------------------------+

¦                                 ¦                                  ¦                                 ¦

¦_________________________________¦__________________________________¦_________________________________¦

¦            (подпись)            ¦             (подпись)            ¦             (подпись)           ¦

¦                                 ¦                                  ¦                                 ¦

+---------------------------------+----------------------------------+---------------------------------+

¦                                 ¦                                  ¦                                 ¦

¦_________________________________¦__________________________________¦_________________________________¦

¦            (подпись)            ¦             (подпись)            ¦             (подпись)           ¦

¦                                 ¦                                  ¦                                 ¦

L---------------------------------+----------------------------------+----------------------------------

 Оператор

                            ДЕКЛАРАЦИЯ

                      ОБ ИЗГОТОВЛЕНИИ ПЕЧАТИ

                  За эскизом в городском реестре

               печатей зарезервирован N _________

   ИЗВЕЩАЮ  МРП ОБ  ИЗГОТОВЛЕНИИ ОДНОЙ  ПЕЧАТИ  В  СООТВЕТСТВИИ  С

УТВЕРЖДЕННЫМ ЭСКИЗОМ.

   ДАННЫЕ ОБ ИЗГОТОВИТЕЛЕ:     Печать изготовлена методом ________

-----------------------------¬____________________________________

¦                            ¦ и зарегистрирована в книге

¦                            ¦ регистрации изготовителя за N _____

¦                            ¦ ___________________________________

¦                            ¦ Дата изготовления "__"_____ 200_ г.

¦                            ¦

L-----------------------------

 (наименование, адрес,

 No. телефона, номер

 государственной регистрации

 изготовителя, наименование

 лицензирующего органа, номер

 и дата выдачи лицензии)

               ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬

 ПЕЧАТЬ ЗА N   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

               L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

получил. Предприниматель (ответственный  за  получение  печати  по

доверенности) ____________________________________________________

Паспорт: серия _______ No. _____ выдан ___________________________

                                               (кем, когда)

__________________________________________________________________

            (код подразделения)                       (подпись)

"____" ______________ 200_ г.

   Правильность заполнения   декларации    подтверждаю.   Личность

получившего печать установлена.

                  ________________________________________________

                  (Ф.И.О., подпись изготовителя, выдавшего печать)

                                                 М.П. изготовителя

__________________________________________________________________

  ПОСТАВЬТЕ ОТТИСК ПЕЧАТИ ТОЧНО ПО ЦЕНТРУ КАЖДОГО ПРЯМОУГОЛЬНИКА

__________________________________________________________________

---------------------T---------------------T---------------------¬

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

+--------------------+---------------------+---------------------+

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

¦                    ¦                     ¦                     ¦

L--------------------+---------------------+----------------------