Заявление на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

A. Форма заявления на государственную регистрацию

выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Исх. ______________________

от "__" ___________ 200_ г.

                               Наименование регистрирующего органа

                            Заявление

              на государственную регистрацию выпуска

              (дополнительного выпуска) ценных бумаг

        (В случае одновременного представления документов

           для государственной регистрации двух и более

            выпусков ценных бумаг составляется отдельно

                       для каждого выпуска)

__________________________________________________________________

  полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента

  или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной

                      организации - эмитента

      просит осуществить государственную регистрацию выпуска

__________________________________________________________________

            (указывается информация о ценных бумагах)

_________________________________________________________________,

размещаемых в соответствии с _____________________________________

                             (указываются соответствующее решение

__________________________________________________________________

    о размещении ценных бумаг, орган управления общества, его

__________________________________________________________________

                принявший, дата и номер протокола)

и ________________________________________________________________

    (указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг,

__________________________________________________________________

    орган управления, общества, его утвердивший, дата и номер

__________________________________________________________________

                           протокола)

    Место   нахождения   (адрес) кредитной  организации - эмитента

и контактные телефоны ____________________________________________

                          (указываются место нахождения (адрес)

__________________________________________________________________

      кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)

    Для   акций:   объем    уставного    капитала        кредитной

организации - эмитента   после  завершения эмиссии составит "____"

рублей (сумма цифрами и прописью).

    Для   облигаций,   опционов  кредитной организации - эмитента:

общий  объем   всех размещенных облигаций,    опционов   кредитной

организации - эмитента после завершения выпуска составит "_______"

рублей по номиналу (сумма цифрами и прописью).

    Число  участников подписки (при размещении ценных бумаг  путем

подписки) может превысить/не превысит 500 лиц.

    Номер лицензии на осуществление банковских операций "_______".

    Адрес для направления почтовой корреспонденции _______________

    Настоящим подтверждается, что тексты документов   на магнитных

носителях        соответствуют        документам,   представленным

для государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

Лицо, осуществляющее функции

единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента       ____________ ______________

                                         (подпись)  (И.О. Фамилия)

    Печать

    Дата