Заявление на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (образец)

Образец

Исх. ___________________________

от "__" ________________ 20__ г.

                               Наименование регистрирующего органа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              на государственную регистрацию отчета

           об итогах выпуска (дополнительного выпуска)

                           ценных бумаг

        (составляется отдельно в отношении каждого выпуска

             (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

__________________________________________________________________

               (указывается наименование эмитента)

просит  осуществить  государственную  регистрацию отчета об итогах

выпуска (дополнительного выпуска) ________________________________

                                    (указываются вид, категория

_________________________________________________________________,

(тип), серия, форма и иные идентификационные признаки размещенных

    ценных бумаг, для облигаций - срок погашения, номинальная

         стоимость, количество размещенных ценных бумаг,

                      способ их размещения)

зарегистрированного _____________________________________________.

                         (указывается дата государственной

                        регистрации выпуска (дополнительного

                       выпуска) ценных бумаг и государственный

                                регистрационный номер)

Представляемый    отчет    об   итогах   выпуска  (дополнительного

выпуска) ценных бумаг утвержден решением _________________________

                                            (указывается орган

_________________________________________________________________,

     управления эмитента, утвердивший отчет об итогах выпуска

             (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

принятым "__" ___ 200_ г., протокол <1> от "__" ____ 200_ г. N __.

Место   нахождения   эмитента   и  контактные телефоны с указанием

междугороднего кода ______________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес для направления почтовой корреспонденции ___________________

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном

носителе     соответствуют    документам,    представленным    для

государственной    регистрации    отчета    об    итогах   выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг.

_____________________________________  _________  ______________

 (указывается наименование должности    подпись    И.О. Фамилия

        руководителя эмитента)

                                         М.П.

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг утвержден коллегиальным органом управления эмитента.